第一师阿拉尔市医疗保障局

关于规范第一师阿拉尔市基本医疗保险门诊
大病、门诊慢性病鉴定工作的通知

师市医保发电[2021]6号

师市各参保单位、定点医疗机构：

    为深入贯彻党中央、国务院深化“放管服”改革决策部署，落实《关于发布和实施新疆生产建设兵团医疗保障经办政务事项清单及办事指南的通知》（兵医保发〔2020〕23号）要求，不断简化工作流程，缩短办理时限，发挥医保便民利民作用。根据《兵团职工医保门诊大病、门诊慢性病鉴定工作规程》（兵人社发 〔2013〕78号）、《兵团职工医保门诊大病、门诊慢性病鉴定标 准》（兵人社发〔2013〕79号）、《关于转发〈兵团职工医保门诊大病、门诊慢性病鉴定工作流程〉的通知》（师市劳社发〔2013〕 11号）、《关于规范门诊大病管理工作的通知》（师市医保发〔2020〕 23号）等文件规定，现就门诊大病、门诊慢性病鉴定工作有关事项通知如下。

一、门诊大病、门诊慢性病申报

（一）申报时间

1. 门诊大病：根据病情随时申报。

2. 门诊慢性病：每季度申报1次。

（二）申报材料

1. 二代社保卡复印件或身份证复印件、一寸近期免冠照片2 张。

2. 门诊大病鉴定需提交一年内二级及以上医院明确诊断的住院治疗病历、相关检查材料（器官移植术后的门诊抗排异性治疗需提交三级医院器官移植手术住院病历）。

门诊慢性病鉴定需提交二级及以上医院明确诊断的住院治疗病历、相关检查材料。（其中：申报精神病病种需提供近3年在医院住院病历或近三年的精神病门诊治疗、用药记录；申报糖尿病合并并发症、高血压、帕金森氏综合症病种需提供一年以上住院病历或治疗记录）。

3. 填写完整的《第一师阿拉尔市职工（居民）门诊大病鉴定申请表》、《第一师阿拉尔市职工（居民）门诊慢性病鉴定申请表》 （一式两份）。

二、门诊大病、门诊慢性病申请鉴定流程

（一） 门诊大病申请流程

经参保单位或个人申请，鉴定医疗机构明确诊断意见和鉴定 意见后，由参保单位或个人将所有材料交至医保经办机构，由医保经办机构对资料是否完备、是否符合鉴定标准进行初审。初审合格后，每周四交师市医保局进行行政认定。认定后，即可享受有关报销政策。

（二） 门诊慢性病申请流程

经确诊患有兵团慢性病病种目录内疾病（参加并享受基本医疗待遇，居住在新疆范围内的参保人员），需长期治疗的参保职工（居民），可申请参加门诊慢性病鉴定，鉴定合格的即可享受有关报销政策。

1. 申请人或指定委托人应携带完整齐全的申请材料到初审鉴定的医疗机构交验有关资料，审查合格后填报《第一师阿拉尔市职工（居民）门诊慢性病鉴定申请表》（申请人可在医疗机构、医保经办机构领取此表）。医疗机构对不符合慢性病鉴定要求的不予受理，应告知原因并退回资料。

2. 医疗机构按季度组织初审鉴定工作。初审合格的，每季度第三个月的前5日将鉴定材料、汇总表（含电子版）报送至医保经办机构。

3. 医保经办机构审核、汇总医疗机构鉴定材料，于每季度第三个月的15日前报送师市医保局。

4. 师市医保局于每季度第三个月的23日前召开评审会议进行评审，评审通过予以公示5个工作日。期满下达批复后，由医保经办机构在5个工作日内录入医保信息系统，参保人员享受待遇。

三、门诊慢性病审核鉴定工作

（一）初审鉴定工作

师市参保职工（居民）门诊慢性病初审鉴定工作由师市统筹区内公立定点医疗机构第一师医院和阿拉尔医院负责。医疗机构应指定内设部门负责门诊慢性病初审鉴定工作，承担组织填报申请表、审核申报材料、组织医疗专家鉴定、统一向医保经办机构报送材料等工作。

医疗机构应健全完善门诊慢性病初审鉴定工作制度，成立鉴 定工作领导小组、鉴定专家组（每个病种原则上2-3名专家）和纪检监察组，制定相应的内部管理制度，明确人员分工、工作职责，结合医院实际，合理制定门诊慢性病的申报流程和必检项目，并报师市医保局进行备案。参加初审鉴定的医疗专家应具有副高级及以上专业技术职称，每份鉴定材料应有2名及以上医疗专家一致认可并共同签字认定。

（二）终审鉴定工作

终审鉴定工作由师市医保局组织、医保经办机构具体承办。医保经办机构审核申报表填写内容，对专家资格予以认定。审核汇总资料无误后交师市医保局进行终审。

（三）门诊慢性病申报审核鉴定要求

1. 申请人每次只能申报1个病种，提交的申请材料必须真实 可靠，不得弄虚作假。对于有弄虚作假行为的，一经发现，取消其门诊慢性病待遇，追回违规享受的医保基金，并在一年内不得重新申报门诊慢性病种鉴定。

2. 根据《兵团职工医保门诊大病、门诊慢性病鉴定标准》（兵 人社发〔2013] 79号）要求，申请人提供的病历等资料中缺少文件【鉴定资料】中要求的资料时，医疗机构应要求申请人进行有关医疗检查。申请人提供的鉴定资料齐全、诊断清楚、无异议的，医疗机构不得重复安排检查。医疗检查遵循先做基本检查、后做补充检查的原则，一种检查能明确诊断的，不得进行多项检查。申请人除支付必要医疗检查费用外不再支付任何费用。

3. 定点医疗机构门诊慢性病鉴定专家应根据检查结果或申请人提供的鉴定资料，严格依据《兵团职工医保门诊慢性病鉴定标准》如实、准确、客观填写门诊慢性病病种诊断意见并签字确认。

四、门诊大病审核鉴定补充要求

（一）规范填写门诊大病鉴定意见

1. 医保医师诊断意见应如实填写患者确诊病种，明确患者是否需门诊放化疗、抗排异性治疗、血液透析或腹膜透析治疗等， 写明患者是否符合门诊大病鉴定标准，每次鉴定均需2名及以上专家共同签字确认。

2. 恶性肿瘤患者病种诊断明确但病历中未写明是否需要放化 疗的，需提供放化疗的住院治疗、门诊治疗的记录或药物清单。

3. 医保经办机构对材料欠缺、诊断及鉴定意见不明确的，应要求其补充相关材料或重新申请鉴定。

（二）待遇执行时间行政认定标准

1. 自出院之日起30天以内进行申报并鉴定审核通过的，待遇 执行时间自出院之日次日起认定。

2. 自出院之日起超过一月进行申报并鉴定审核通过的，待遇 执行时间自医院鉴定之日起执行。

五、其他工作要求

（一）医疗机构应严格遵循门诊大病、门诊慢性病鉴定工作程序化、鉴定程序规范化、鉴定专家权威化、鉴定依据标准化的原则，坚持公开鉴定程序、公开鉴定标准、严禁暗箱操作、严禁违规违纪。在对门诊大病、门诊慢性病种进行初审鉴定过程中必 须严格标准，做到人、证、病相符。如发现人为降低鉴定标准，减少鉴定环节或配合申请人弄虚作假，提供虚假病历资料，将依据法律法规及相关规定予以追责问责，情况严重的取消其医保医师资格。出现问题的医疗机构承担相应领导责任、经济及法律责任。同一鉴定医师作出的鉴定结果，经复审后，认定为违规审批 的，累计达到3人次，取消该医保医师的鉴定资格，3年内不得承担门诊大病及门诊慢性病鉴定工作。

（二）医疗机构要做好鉴定专家和相关科室的政策宣传和培 训工作，在显著位置公布门诊大病、门诊慢性病鉴定工作流程图, 做好相关政策解释和服务工作，同时着力解决好门诊大病、门诊 慢性病患者办事过程中遇到的相关问题，及时反馈医疗保险经办 机构。

    （三）凡享受门诊大病、门诊慢性病待遇的患者因病住院的, 住院期间发生的药品费用按住院的相关政策予以结算，不得以“门诊开药住院使用”方式套取医保基金，确保医保基金的合法合规使用。

    （四）师市医保局及经办机构经常性组织专业人员对医疗机构门诊大病、门诊慢性病鉴定工作开展执法检查，对发现的问题进行处理。定点医疗机构门诊大病及门诊慢性病鉴定工作的开展情况与年度考核挂钩。

（五）具有初审鉴定资格的定点医院请于2月22日前将门诊大病、门诊慢性病鉴定专家名单、门诊慢性病申报流程等相关材料报医保局备案，同时上报医院培训及宣传总结及图片。

（六）本通知自下发之日起执行，未尽事项，按照相关政策规定执行。

  链接：http://www.ale.gov.cn/publicity_ylbzj/wjjd37/25646