第一师阿拉尔市医疗保障局

关于印发《2020年打击医保违法违规行为

专项治理工作方案》的通知

师市医保发〔2020〕5号

各医保经办机构、各定点医疗机构：

根据《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（兵医保发〔2020〕9号）精神，为做好师市2020年医疗保险基金监管工作，严厉打击医保违法违规行为，现制定师市打击医保违法违规行为专项治理工作方案，并印发给你们，请抓好落实工作。

附件：《2020年打击医保违法违规行为专项治理工作方案》

                      第一师阿拉尔市医疗保障局

                          2020年4月17日      

第一师阿拉尔市医疗保障局2020年打击医保违法违规行为专项治理工作方案

为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实维护基金安全，根据兵团医疗保障局《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（兵医保发〔2020〕9号）要求，在2019年打击欺骗取医保基金专项行动的工作基础上，结合师市实际，制定2020年打击欺骗取医保基金行为专项治理工作方案，请经办机构和定点医疗机构予以落实。

一、工作目标

通过专项治理行动，在医保经办机构和定点医疗机构中加大打击骗取医保基金违法违规行为工作力度，宣传医保相关法规政策，强化医保基金监管，规范医疗服务行为，保障医保基金安全运行，形成有效的医疗保障综合治理氛围。

二、整治范围

重点治理医保经办机构和医保定点医疗机构在医保领域违法违规行为。经办机构和定点医疗机构要认真开展自查自纠，确保专项工作落实到位。

（一）医保经办机构

重点整治内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医疗机构费用、内部人员“监守自盗”“内外勾结”的问题。

（二）医保定点医疗机构

重点整治挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

四、重点内容

（一）医保经办机构

重点检查落实内审工作制度，对医疗机构医疗费用稽核工作情况；一年四次专项检查定点医疗机构，开展打击欺诈骗保工作情况；规范结算定额管理工作，对定点医疗机构履行服务协议行为进行监管，严防恶意超定额行为情况；医保待遇管理及强化医疗费用预算管理，有无违规办理医保待遇等情况；落实岗位责任制，减少经办人员自由裁量权，避免“人情报销”和“监守自盗”的情况。

（二）定点医疗机构

二级及以上定点医疗机构，重点检查分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；一级医疗机构，重点自查挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；同时，各定点医疗机构，重点自查诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、 盗刷社保卡等行为。

同时，定点医疗机构重点自查是否存在以下欺诈骗保行为。主要是：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂床住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

五、行动步骤

本次专项治理行动总体分为动员部署、自查自纠、抽查复查、整改“回头”看、规范总结五个阶段。

第一阶段：动员部署阶段（2020年4月10日至5月30日）。一是下达工作通知，明确工作内容，严肃工作纪律，提高经办机构和医疗机构认识。二是举办培训班，对打击欺诈骗保工作进行专题部署。三是加强宣传，做到经办机构和医疗机构全覆盖。

第二阶段：自查自纠阶段（2020年4月21日至6月15日）。一是经办机构和医疗机构开展内部（相关数据起止时间为2019年1月1日—2020年5月31日）自查自纠，并将有关情况上报医疗保障局。二是经办机构派出稽核检查队伍对定点医疗机构、定点药店进行一季度工作检查。三是医保局牵头，多部门参加的联合检查队伍对定点医疗机构进行检查。四是医保局出台相关工作规章制度，从源头上规范工作程序，杜绝欺诈骗保问题。

第三阶段：抽查复查阶段（2020年6月16日至7月31日）。组成工作小组开展专项检查。对于自查自纠阶段确定的重点检查问题和检查对象进行调查核实，同时对一定比例的医疗机构开展重点检查。对于发现的违规问题，依据相关法规政策规定进行处理；情节严重的、性质恶劣的公开曝光，解除服务协议，涉嫌违法犯罪的按规定移送公安机关处理。

第四阶段：整改“回头”看阶段（2020年8月1日至31日）。对专项检查问题整改情况进行调查核实，全面落实整改措施，巩固专项检查成果。对应自查而未自查出的问题、应整改而未整改的问题，依据相关法规政策规定进行处理，并在一定范围进行通报。

第五阶段：规范总结阶段（2020年9月1日至11月30日）。根据国家和兵团医疗保障局要求，总结专项治理行动开展情况，对检查中发现的问题及相应处理进行通报。同时认真梳理典型案例，深入剖析医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出进一步完善医保基金监管体制和方法手段的对策措施，形成总结上报师市医疗保障局。

六、工作要求

（一）落实自检自查。经办机构和定点医疗机构认真开展自查工作，于6月15日前按时提交自查报告（含问题清单、整改落实办法及明确工作责任人），并确保材料的真实性、完整性（材料需主要领导签字并加盖公章）。对自查出的问题逐一进行整改。对工作滞后、失职渎职的单位和个人严肃追责问责。

（二）严守工作纪律。国家、兵团医疗保障局将对各师市自查情况进行抽查复查。要求经办机构和医疗机构坚持客观公正、实事求是的原则，严格依法依规开展专项治理行动，对行动中发现的问题做到不掩饰、不回避、不隐瞒、不推诿、不护短。

（三）强化长效管理。经办机构和定点医疗机构要以开展专项治理为契机，把解决当前问题与长远问题、显性问题与隐性问题、个性问题与共性问题、治标问题与治本问题结合起来，建立医保基金监管的长效机制。

链接：关于2020年打击医保违法违规行为专项治理工作方案的政策解答