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索引号: ylbzj-2020-00014 发布机构: 师市医疗保障局
生成日期: 2020-05-14 废止日期:
文 号: 主题分类: 文件解读
关键词: 政策解读,专项治理,违法违规行为

关于《2020年打击医保违法违规行为专项治理工作方案》政策解读

      2020年4月17日,师市医疗保障局印发了《2020年打击医保违法违规行为专项治理工作方案》(师市医保发〔2020〕5号,以下简称《方案》),现将《方案》有关情况解读如下。

一、起草背景

 为贯彻落实国家、兵团医保局有关文件精神,切实管好医保基金这一百姓“救命钱”,提高医保基金使用效率,增强人民群众的医保获得感、幸福感。根据国家医疗保障局《关于印发2020年医疗保障工作要点的通知》(医保发〔2020〕4号)、《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》(医保函〔2020〕1号)和《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》(兵医保发〔2020〕9号)要求,结合师市实际,以医保经办机构和定点医疗机构为重点,制定《2020年打击医保违法违规行为专项治理工作方案》(师市医保发〔2020〕5号,以下简称《方案》),会同相关部门分类推进医保违法违规行为的专项治理工作。

二、主要内容

(一)工作目标。通过专项治理行动,在医保经办机构和定点医疗机构中加大打击骗取医保基金违法违规行为工作力度,宣传医保相关法规政策,强化医保基金监管,规范医疗服务行为,保障医保基金安全运行,形成有效的医疗保障综合治理氛围。

(二)工作重点。坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相合,坚持自查自纠与检查抽查相结合;坚持强化外部监管与加强内部管理相结合,分类推进医保违法违规行为专项治理。

医保经办机构:重点整治内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医疗机构费用、内部人员“监守自盗”“内外勾结”的问题。

医保定点医疗机构:重点整治挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

(三)工作步骤。2020年专项治理工作总体分5个阶段

一是动员部署阶段。时间安排在4月至5月。下达工作通知,明确工作内容,对打击欺诈骗保工作进行专题部署,严肃工作纪律,提高经办机构和医疗机构认识;举办培训班,对打击欺诈骗保工作进行专题部署;加强宣传,做到医保经办机构和医保定点医疗机全覆盖。

二是自查自纠阶段。时间安排在4月至6月。医保经办机构和医保定点医疗机构对照《方案》开展内部(相关数据起止时间为2019年1月1日—2020年5月31日)自查自纠,对自查出的问题逐一进行整改,并将有关情况上报医疗保障局。经办机构派出稽核检查队伍对定点医疗机构、定点药店进行一季度工作检查。医疗保障局牵头,多部门参加的联合检查队伍对定点医疗机构进行检查。医疗保障局出台相关工作规章制度,从源头上规范工作程序,杜绝欺诈骗保问题。

三是抽查复查阶段。时间安排在6月至7月。医疗保障局、医保经办机构组成工作小组开展专项检查。对于自查自纠阶段确定的重点检查问题和检查对象进行调查核实,同时对一定比例的医保定点医疗机构开展重点检查。对于发现的违规问题,依据相关法规政策规定进行处理;情节严重的、性质恶劣的公开曝光,解除服务协议,涉嫌违法犯罪的按规定移送公安机关处理。

四是整改“回头”看阶段。时间安排在8月。对专项检查问题整改情况进行调查核实,全面落实整改措施,巩固专项检查成果。对应自查而未自查出的问题、应整改而未整改的问题,依据相关法规政策规定进行处理,并在一定范围进行通报。

五是规范总结阶段。时间安排在9月至11月。根据国家和兵团医疗保障局要求,总结专项治理行动开展情况,对检查中发现的问题及相应处理进行通报。同时认真梳理典型案例,深入剖析医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节,提出进一步完善医保基金监管体制和方法手段的对策措施,形成总结上报师市医疗保障局。

(三)工作要求。《方案》提出3个方面要求

一是落实自检自查。经办机构和定点医疗机构认真开展自查工作,于6月15日前按时提交自查报告(含问题清单、整改落实办法及明确工作责任人),并确保材料的真实性、完整性(材料需主要领导签字并加盖公章)。对自查出的问题逐一进行整改。对工作滞后、失职渎职的单位和个人严肃追责问责。

二是严守工作纪律。国家、兵团医疗保障局将对各师市自查情况进行抽查复查。经办机构和医疗机构坚持客观公正、实事求是的原则,严格依法依规开展专项治理行动,对行动中发现的问题做到不掩饰、不回避、不隐瞒、不推诿、不护短。

三是强化长效管理。经办机构和定点医疗机构要以开展专项治理为契机,把解决当前问题与长远问题、显性问题与隐性问题、个性问题与共性问题、治标问题与治本问题结合起来,建立医保基金监管的长效机制。

 连接:市医保发〔2020〕5号.关于印发《2020年打击医保违法违规行为专项治理工作方案》的通知

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