兵团职工基本医疗保险门诊共济保障政策解读_文件解读

一、什么是门诊共济?

答：指职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构门诊就医发生符合国家及兵团基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定、政策范围内的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金、个人账户基金和个人共同负担的制度安排。

二、门诊共济保障哪些人员?

答：参加兵团基本医疗保险的职工(含退休、退职人员)以及灵活就业人员（注：回沪人员除外）。

三、门诊共济保障范围

答：参加兵团职工基本医疗保险的人员在定点医疗机构进行门诊疾病诊断、疾病治疗所发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。

四、门诊共济支付标准

答：（一）支付限额：门诊共济年度最高支付限额为3000元。

（二）支付比例：门诊统筹基金在一、二、三级医疗机构的支付比例分别为75％、65％、55％，对退休人员给预提高5个百分点的倾斜，未定级医疗机构参照一级医疗机构执行。

参保人员持处方在定点零售药店购药的按二级医疗机构普通门诊报销政策执行（65%）。

比如：在职人员：一级医疗机构支付比例为75％、二级医疗机构支付比例为65％、三级医疗机构支付比例为55％；退休人员：一级医疗机构支付比例为80％、二级医疗机构支付比例为70％、三级医疗机构支付比例为60％。

（三）支付标准

门诊统筹基金单次起付标准按照同级医疗机构首次住院起付线的10％确定，多次在门诊就医地从第二次起依次降低1个百分点，最低降至首次住院起付线的5％，单次最高支付限额参照同级医疗机构首次住院起付线标准。

目前师市住院起付线标准为：一级及以下医疗机构200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构800元。

门诊一级、二级、三级医疗机构起付线分别：一级医疗机构200元*10%=20元，二级医疗机构400元*10%=40元，三级医疗机构800元*10%=80元。

多次门诊从第二次起依次降低1个百分点，最低降至首次住院起付线的5％。

比如：年度内多次在三级医疗机构门诊就诊，第二次门诊起会标准为800元*9%=72元，第三次为800元*8%=64元，依此类推，超过五次后标准为800元*5%=40元。

单次最高支付限额为：一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元。

五、门诊慢特病待遇与门诊共济待遇的衔接

答：参保人员已办理门诊慢特病的，优先按门诊慢特病政策予以保障。超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按门诊保障政策予以保障。参保人员住院期间不重复享受门诊保障待遇。

六、职工基本医疗保险缴费标准

答：（一）在职职工：依据自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60％-300%确定缴费基数，按照8%的比例缴纳基本医疗保险费。

（二）灵活就业人员：依据自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60％确定缴费基数，按照8%的比例缴纳基本医疗保险费。

七、个人账户管理

答：（一）在职职工：在职职工依据自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60％-300%确定缴费基数，参保职工个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。

（二）退休人员：2022年1月1日起符合条件的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入资金。划入额度按照个人账户改革当年兵团基本养老金平均水平的2％确定（80元/月）。

（三）灵活就业人员：灵活就业人员按照单位缴费费率缴费，纳入门诊共济保障范围，缴费期间不设个人账户。

（四）公务员补助资金：公务员医疗补助资金计入职工医保个人账户，仍按照《新疆生产建设兵团国家公务员医疗补助暂行办法》（新兵办发〔2001〕23号）相关规定执行。

八、门诊共济个人账户使用范围

答：（一）在定点门诊、定点零售药店购药就诊应由个人承担的费用

参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医购药发生的由个人承担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人承担的费用。

（二）缴纳医疗保险费

参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

九、门诊共济家庭怎么备案？

答：职工基本医疗保险参保人员的个人账户资金可以实行配偶、父母、子女等家庭成员共济，由参保人员本人向医保经办机构进行共济人员备案，并签署个人账户家庭成员共济承诺书和资金使用授权书。

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