_______________师市医疗保障局

询问笔录

时间：      年   月   日   时   分至       年   月   日   时   分

询问地点：                                                      

被询问人：        性别：      身份证号码：                      

工作单位：                                联系电话：            

住址：                                                          

询问人：             、            记录人：                    

执法人员表明身份、出示证件及被询问人确认的记录：执法人员（问）：我们是师市医疗保障局的行政执法人员             、           ，这是我们的执法证，编号                     、                         ，请过目确认：                                                        。

今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。全部询问将记入书面询问笔录。如作虚假陈述的，将视情节轻重承担相应的法律责任，是否清楚？如果你认为调查人与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你有权对本次调查询问提出陈述、申辩。

请确认：                                                        

询问内容：                                                       

被询问人签名：                                    年   月   日

询问人签名：                                      年   月   日

记录人签名：                                      年   月   日

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被询问人签名：                                    年   月   日

询问人签名：                                      年   月   日

记录人签名：                                      年   月   日

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被询问人阅读确认意见：                                          

被询问人签名：                                    年   月   日

询问人签名：                                      年   月   日

记录人签名：                                      年   月   日

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