医疗保障局的执法流程和执法程序严格遵循国家法律法规，核心依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等，核心流程和程序如下：

一、执法依据与管辖范围

1. 法律依据：以《医疗保障基金使用监督管理条例》为核心，涵盖《行政处罚法》《行政强制法》等通用法律，以及地方配套实施办法。

2. 管辖范围：覆盖基本医疗保险（含生育保险）、医疗救助、长期护理保险等基金使用监管，涉及定点医药机构、参保人员、医保经办机构等主体。

二、执法流程的核心环节

（一）线索来源与立案

1. 线索获取：通过日常监督检查、投诉举报、大数据筛查、部门移送、上级交办等途径发现违法线索。

2. 立案标准：有明确违法嫌疑人、存在涉嫌违反医保法规的行为、属于本部门管辖。

3. 立案程序：自收到线索之日起 15 个工作日内核查，特殊情况可延长 15 日。决定立案的出具《立案通知书》并送达当事人；不予立案的书面告知相关方。

（二）调查取证

1. 调查要求：由 2 名以上持证执法人员实施，全程记录并保障当事人陈述申辩权、申请回避权等合法权利。

2. 调查措施：包括现场检查、询问当事人、调取数据、封存证据、聘请第三方机构协助等。

3. 证据收集：收集书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言等，经当事人确认后依法保存。紧急情况下可先行登记保存证据，7 个工作日内作出处理决定。

（三）案件审核与决定

1. 法制审核：重大案件（如追回基金、较大数额罚款等）需经法制审核，未经审核不得作出决定。

2. 集体讨论：情节复杂或重大违法行为，由医保部门负责人集体讨论决定。

3. 处罚告知：作出处罚前，书面告知当事人违法事实、法律依据、拟处罚内容及陈述申辩、听证权利。

4. 听证程序：当事人可在收到告知书后 5 个工作日内申请听证，医保部门需在 15 日内组织听证。

（四）执行与结案

1. 处罚执行：当事人需在 15 日内缴纳罚款，逾期按每日 3% 加处罚款，必要时可申请法院强制执行。追回基金、解除协议等处罚由医保部门或经办机构落实。

2. 结案归档：案件处理完毕后，将执法文书、证据材料等立卷归档，保存期限不少于 5 年。

三、特殊执法程序

（一）飞行检查

1. 启动条件：依据年度计划、举报线索、大数据筛查异常、媒体曝光或重大风险报告启动。

2. 检查流程：不预先告知，直接进驻现场检查；检查组由执法人员、专家及第三方机构组成，出具检查通知书并反馈结果；被检查对象需配合提供材料，拒绝配合的依法处理。

（二）跨部门协作

1. 联合执法机制：与卫生健康、公安、市场监管等部门建立信息共享、线索移交、联合检查机制。

2. 案件移送：涉嫌犯罪的移交公安机关，涉及违纪的移交纪检监察机关。

四、执法监督与权利救济

1. 内部监督：上级医保部门监督下级执法行为，法制机构审查案件合法性。

2. 社会监督：公开执法结果、接受社会举报、聘请社会监督员参与检查，增强执法透明度。

3. 行政复议与诉讼：当事人可在 60 日内申请行政复议或 6 个月内提起行政诉讼，诉讼期间不停止处罚执行（法律另有规定除外）。

五、执法文书与标准化建设

1. 文书规范：使用国家医保局统一制定的文书模板，包括《立案审批表》《现场检查笔录》《行政处罚决定书》等，文书需注明法律依据条款及救济途径。

2. 信息化支撑：依托智能监控系统分析异常数据，实现从人工抽单到大数据全流程监管，提升执法效率。