第一师阿拉尔市医疗保障局法治政府建设情况报告

为深入贯彻落实习近平法治思想，全面推进法治政府建设各项工作，切实把法治思维和法治方式贯穿医疗保障工作全过程、各环节，筑牢医保基金安全防线，优化医保服务供给，保障参保群众合法权益，为师市医疗保障事业高质量发展提供坚实法治支撑，根据师市法治政府建设工作部署，现将第一师阿拉尔市医疗保障局法治政府建设工作情况报告如下。

一、总体工作情况

师市医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神及习近平法治思想，紧扣师市党委、政府关于法治政府建设的工作要求，立足医疗保障“保基本、促公平、兜底线”核心职能，以规范行政权力运行、提升依法行政能力、强化医保基金监管、优化政务服务为抓手，健全制度体系、规范执法行为、深化普法宣传、化解矛盾纠纷，扎实推进法治医保建设，各项工作取得阶段性成效。全局上下尊法学法守法用法氛围日益浓厚，行政决策科学化、民主化、法治化水平持续提升，医保领域执法规范化程度不断提高，群众就医购药获得感、幸福感、安全感显著增强，有效守护了人民群众的“救命钱”。

二、主要工作及成效

（一）强化政治引领，压实法治建设责任

1.高位统筹部署。将法治政府建设纳入局年度重点工作规划，与医保业务工作同部署、同推进、同考核，成立以党组书记、局长为组长，班子成员为副组长，各科室及下属单位负责人为成员的法治政府建设工作领导小组，明确职责分工、细化工作举措，定期召开党组会议、局务会议研究部署法治建设工作，及时解决工作推进中的难点堵点问题，确保法治政府建设各项任务落地见效。严格落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，带头贯彻落实师市政府关于法治建设决策部署，主要领导定期主持全体干部学法，听取法治政府建设工作情况汇报，推动落实年度法治建设工作要点及重点任务。

2.健全责任体系。构建“党组领导、主要负责同志牵头抓总、分管领导具体负责、各科室协同推进”的工作格局，制定法治政府建设年度工作要点，将法治建设任务分解到具体岗位、具体人员，形成“人人有责、层层落实”的责任链条。把法治建设纳入干部职工年度绩效考核，细化考核指标，强化考核结果运用，倒逼责任落实，推动法治建设与医保业务深度融合。

3.提升法治素养。建立常态化学法机制，将习近平法治思想、《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规纳入党组理论学习中心组学习计划和干部职工培训重点内容，落实局领导班子带头学法用法制度，坚持重大决策前学法制度，由主要领导或分管领导进行讲读和解读。通过开展专题培训、以案释法、庭审旁听、业务比武“大练兵”、学法考试等活动，每年组织开展医保法治专题培训不少于4次，实现干部职工学法全覆盖，不断提升领导干部法治思维和依法行政能力，增强干部职工学法尊法守法用法意识。

（二）完善制度体系，规范行政决策行为

1.规范重大行政决策。严格落实重大行政决策“公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定”五大法定程序，梳理公布重大行政决策事项目录，涉及医保待遇调整、基金监管政策制定、重大项目推进等事关群众切身利益的决策事项，广泛征求群众、定点医药机构、行业专家意见建议，开展风险评估和合法性审查，确保决策科学合法、贴合实际。严格实行三重一大事项集体决策，切实防范廉政风险，合法性审查覆盖率达100％。

2.强化规范性文件管理。严格执行行政规范性文件“合法性审查、备案审查、公开公示”三个100％要求，健全规范性文件起草、审核、发布、清理机制，对涉及医保领域的规范性文件，严格履行合法性审查程序，邀请法律顾问参与审核把关，杜绝违法违规文件出台。对照国家最新法律法规，定期开展规范性文件“立、改、废、释”工作，及时清理与上位法不符、不适应师市医保发展实际的文件，确保制度体系科学规范、衔接顺畅。

3.发挥法律顾问作用。健全政府法律顾问和公职律师制度，聘请专业律师担任法律顾问，充分发挥法律顾问在重大行政决策、规范性文件审核、医保协议审查、行政争议化解、执法案件把关等工作中的作用，有效防范化解医保领域法律风险，提升依法行政水平。

（三）规范执法行为，筑牢医保基金安全防线

1.落实执法“三项制度”。全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，实现执法活动全程留痕、全程可追溯。在师市政务网、局门户网站公开行政执法事项目录、执法流程、处罚结果等信息，主动接受社会监督；配备执法记录仪等设备，对执法检查、调查取证等环节全程记录；重大执法决定必须经法制审核合格后方可作出，全年重大执法决定法制审核覆盖率达100％。开展医保系统行政执法“三项制度”专项监督暨规范行政执法行为行动，提升医保领域行政执法规范性和执法质量效能。

2.强化基金监管执法。聚焦医保基金使用重点领域和关键环节，深化打击欺诈骗保专项整治行动，综合运用日常检查、专项稽核、突击夜查、智能监管等手段，对定点医疗机构、定点零售药店违规收费、串换药品、虚构医药服务等违法违规行为开展精准打击，始终维持打击欺诈骗保高压态势。落实《兵团打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》有关规定，奖励和鼓励社会力量参与监督，营造全民共治氛围。全年进行跨部门联合检查达4次，解除医保服务协议的有4家，中止或暂停结算的为13家，约谈了12家，追回违规资金共计1147.55万元。

3.规范执法队伍建设。加强医保执法人员培训，严格执行行政执法人员持证上岗制度，组织执法人员参加兵团、师市行政执法培训，提升执法人员专业能力和执法水平。建立执法人员考核机制，定期开展执法案卷评查，规范执法文书制作，不断提升执法规范化水平。

（四）优化政务服务，提升法治营商环境质效

1.深化“放管服”改革。聚焦参保群众和定点医药机构办事堵点难点，优化医保政务服务流程，精简办事材料、压缩办理时限，推行“一窗受理、并联审批、限时办结”模式，将个体灵活就业人员缴费、医保关系转移、医保待遇报销等高频业务实现“即报即办”。推动医保业务经办下沉，将转院转诊证明、异地就医备案、慢性病待遇资格确认、特殊用药审批等高频服务事项下放到定点医院即时办理，极大地方便广大参保群众办理业务。推进跨省异地就医直接结算，将师市范围内符合条件的定点医疗机构全部纳入国家跨省异地就医管理子系统，实现参保人员在全国范围内定点医疗机构医疗费用直接结算，充分发挥“互联网＋医保”作用，推行网上经办，实现“让数据多跑路、让群众少跑腿”。

2.规范政务公开。完善《师市医疗保障局政务公开制度》，强化行政权力网上公开透明运行，在门户网站及时公布行政执法事项目录、法律依据、办理程序、办理时限、联系方式、投诉渠道等信息。公开异地就医、门诊统筹支付方式改革、国家集采等相关政策信息，积极回应群众关切，自觉接受公众监督，妥善做好行政执法信息公示工作，进一步推进执法信息公开，提高执法透明度和公信力。

3.强化惠企便民服务。健全医保领域惠企服务机制，开展定点医药机构“法治体检”，为医疗机构、零售药店提供医保政策咨询、合规经营指导、风险排查等服务，帮助企业防范医保合规风险。优化门诊慢性病认定服务，为库沙新拜产业园参保人员提供就近办理服务，参保人员可将鉴定材料提交至就近定点医疗机构，办理结果通过短信告知，切实提升服务便捷度。畅通咨询投诉渠道，公布咨询电话0997－8661234、举报信箱等，及时回应群众诉求，全年办理各信访平台交办件及咨询事项30余件，及时受理率、答复率、满意率均达100％。

（五）深化普法宣传，营造全民守法氛围

1.落实普法责任制。严格执行“谁执法谁普法、谁服务谁普法”责任制，制定年度普法工作要点，将《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》的学习宣贯工作同习近平法治思想学习结合起来，落实到执法工作的全过程、各环节。明确各科室普法责任，将普法宣传融入医保执法、政务服务、基金监管等工作中，实现普法与业务工作同推进。

2.丰富普法载体。围绕“4·15”全民国家安全教育日、宪法宣传周、打击欺诈骗保集中宣传月等重要节点，开展集中普法宣传活动。通过师市政府官网、微信公众号等载体，拓展互联网＋普法宣传新阵地，积极开展法治医保宣传。将医保法律法规和政策汇编成册，通过全市213家定点医药机构和经办服务大厅向公众发放，推进法治医保进机关、进药企、进社区、进校园、进连队，营造浓厚法治氛围。在医保经办服务大厅、“两定”医药机构服务窗口等醒目位置张贴宣传海报、播放宣传片，巩固宣传成果。

3.提升普法实效。针对参保群众、定点医药机构从业人员、基层医保工作人员等不同群体，开展精准普法宣传，通过举办普法讲座、发放宣传手册、现场答疑、案例讲解等方式，普及医保法律法规和政策知识，提升群众医保政策知晓率和依法维权意识，引导定点医药机构依法合规经营，全年开展各类普法宣传活动12次，发放宣传资料5万份。建立宪法学习宣传常态化机制，不断提升全民医保法治素养。

（六）健全争议化解机制，维护社会和谐稳定

畅通行政争议化解渠道。健全医保领域行政复议、行政应诉、行政调解工作机制，拓宽复议申请渠道，规范复议审理流程，强化复议监督纠错功能，推动行政争议源头化解、实质化解。严格落实《信访工作条例》，建立信访台账，局领导积极领办交办群众来信来访，重要信访件亲自阅批、重点信访件亲自督办，依法化解信访矛盾纠纷。

（七）健全监督机制，强化行政权力制约

自觉接受党内监督、人大监督、监察监督、民主监督、司法监督，加强行政监督和审计监督，建立内部层级监督常态化、长效化工作机制。完善社会监督和舆论监督机制，在网站公布举报信箱、电子信箱、热线电话等监督渠道，通畅监督渠道，主动接受社会各界监督。加强内部廉政风险防控，梳理医保领域廉政风险点，健全防控机制，定期开展廉政教育，规范权力运行，筑牢干部职工廉洁自律防线。

三、存在的问题与不足

（一）法治学习的深度和广度不足。部分干部职工对医保领域法律法规的学习不够系统深入，法治理论和工作实践结合不够紧密，运用法治思维和法治方式解决复杂问题、化解矛盾纠纷的能力有待进一步提升，学法用法存在形式化现象。

（二）执法队伍建设有待加强。医保领域监管对象众多，执法任务繁重，但局人员编制不足，执法力量薄弱，存在“小马拉大车”的工作现象，无专门执法科室、执法机构及充足执法设备，缺乏专业执法人员，执法手段不够丰富，执法经验有待提高，难以完全适应新形势下医保基金监管执法工作需求。

（三）普法宣传精准度和实效性有待提升。医保领域法律法规政策更新变化快，普法宣传模式相对单一，针对性、精准性不足，对老年人、流动人口等重点群体的普法覆盖不够全面，群众对医保政策和法律法规的知晓率仍需提升，难以达到预期的宣传效果。

四、下一步工作安排

（一）强化政治引领，压实法治建设责任。持续深入学习贯彻习近平法治思想，不断提高政治站位，将法治政府建设摆在更加突出的位置，进一步健全工作机制，细化工作举措，压实工作责任，推动法治建设与医保业务深度融合。推进严格履行法治建设第一责任人职责，把法治宣传教育作为干部培训、学习的重点内容，聘请法律顾问和专业人士进行法治专题辅导，在全局范围内形成尊法学法守法用法的浓厚氛围。

（二）加强队伍建设，提升依法行政能力。加大医保执法人员和法治工作人员培养力度，通过专题培训、跟班学习、案例研讨等方式，提升队伍专业能力和执法水平。积极探索政保合作、政府购买服务等方式配齐医保基金监管队伍，加强执法设备配备，充实执法力量，缓解“小马拉大车”的困境。健全学法用法考核机制，倒逼干部职工提升法治素养和履职能力。

（三）规范执法行为，筑牢基金安全防线。持续深化医保基金监管执法，完善执法流程，严格落实执法“三项制度”，加大对医保领域违法违规行为的打击力度，综合运用智能监管、信用监管等手段，提升监管精准度和效能。健全医保协议管理机制，完善协议内容，强化协议履行监督，提升协议管理约束力，切实守护好人民群众的“救命钱”。

（四）优化政务服务，提升群众获得感。持续深化“放管服”改革，进一步优化医保政务服务流程，推进“互联网＋医保服务”升级，扩大网上办、掌上办事项范围，提升服务便捷度。加强政务公开，及时回应群众关切，畅通咨询投诉渠道，提升医保服务质效。持续优化惠企便民举措，深化“法治体检”和合规指导，助力优化医保领域营商环境。

（五）深化普法宣传，营造全民守法氛围。创新普法宣传模式，丰富普法载体，聚焦重点群体、重点内容，开展精准普法宣传，加大对老年人、流动人口等群体的普法力度，提升普法宣传的针对性和实效性。严格落实“谁执法、谁普法”责任制，开展常态化与重要节点相结合的法治宣传教育活动，加大法治文化和医保政策的受众范围，让医保惠民深入人心，提升群众的满意度。

（六）健全争议化解机制，维护社会稳定。进一步完善医保领域行政复议、行政应诉、行政调解工作机制，深化府院联动、部门协同，提升行政争议化解质效。加大矛盾纠纷源头治理力度，健全排查化解机制，及时化解参保群众和定点医药机构反映的问题，切实维护社会和谐稳定。

（七）强化监督制约，规范权力运行。进一步健全监督机制，强化内部监督、社会监督、舆论监督，加强廉政风险防控，规范行政权力运行，确保各项工作依法依规推进，推动医保领域法治政府建设再上新台阶。