行政执法文书样式
A 行政处罚相关文书样式
A.1 （勘验）笔录（简易程序）
（勘验）笔录（简易程序）
检查（勘验）时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
检查（勘验）地点：
检查（勘验）内容：
一、被检查对象基本情况
□被检查（勘验）单位名称： 法定代表人（负责人）：
住所： 统一社会信用代码： 联系电话：
现场负责人姓名（可选）： 在场人姓名（可选）：
身份证号码： 工作岗位：
□被检查（勘验）人姓名： 性别： 职业：
身份证号码： 工作单位：
联系电话： 住址： 邮编：
二、告知事项
问：你好！我们是的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我单位开展检查（勘验），并如实回答有关问题。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？
答：
三、检查（勘验）有关情况
四、询问内容（可选）
问：
答：
五、告知权利
问：你（单位）违反了《××法》第×条第×款第×项的规定，已经涉嫌构成违法。依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你有提出陈述、申辩意见的权利。
答：
[被检查（勘验）人（现场负责人）应逐页签字确认]
（以下是笔录尾页）
[被检查（勘验）人（现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”]
被检查（勘验）人（现场负责人）：[签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）]
在场人（可选）：（签名或盖章、日期）
见证人（可选）：（签名或盖章、日期）
检查（勘验）人：（签名、日期）
记录人：（签名、日期）
第 页 共 页
附件（可选）： 1.视听资料/电子数
附件1
视听资料/电子数据
视听资料/电子数据（附照片或光盘） | |
制作过程 说明 | |
当事人 | |
取证地点 | |
取证时间 | 年 月 日 时 分 |
证明对象或证明内容 | |
执法人员： （签名） 执法证号：
执法人员： （签名） 执法证号：
当事人或见证人意见： （签名及日期）
A.2 当场行政处罚决定书（CF002）
当场行政处罚决定书
（文号）
□当事人名称或姓名： 性别： 身份证号：
□法定代表人或负责人姓名： 职务： 地址：
统一社会信用代码：
你（单位）于 年 月 日 时，在（违法地点）因（行为方式）的行为，违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定，事实确凿。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据和依法享有的权利。并听取了你（单位）的陈述申辩（或：对此，你（单位）未作陈述申辩）。现依据（法律依据名称条、款、项具体内容），本机关决定对你（单位）处以下行政处罚：
☐警告；
☐罚款人民币 千 百 拾 元整（大写）。￥：
缴纳罚款方式：
☐当场收缴。（依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十七条、第四十八条的规定）
☐自收到本决定书之日起15日内将罚款交至（××路×号××××银行）。账号： 户名： （×××专户）。逾期未缴纳罚款的，可以每日按罚款数额的3%加处罚款。
如你（单位）不服本行政处罚决定，可以自收到本决定书之日起60日内向××人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起6个月内依法向××××人民法院提起行政诉讼。
执法人员： （签名） 执法证号：
执法人员： （签名） 执法证号：
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
当事人： （签名或盖章）
年 月 日
A.3 行政处罚案件立案审批表（CF003）
行政处罚案件立案审批表
当事人 基本情况 | □公民 | 姓名 | 性别 | 年龄 | |||||
住址 | 身份 证号 | 联系 电话 | |||||||
□法人或 其他组织
| 名称 | 法定 代表人 | |||||||
住址 | 联系电话 | ||||||||
案 由 | 案件来源 | □举报投诉 □上级交办 □其他机关移送 □日常巡查 □“双随机”抽查 □其他 | |||||||
案件 简要情况 | |||||||||
承办人 意见 |
承办人： 年 月 日 | ||||||||
承办机构 意见 |
经审核，建议立案。建议该案件主办人是×××，协办人是×××。
负责人： 年 月 日 | ||||||||
单位 负 责 人 审批意见（可选） |
负责人： 年 月 日 | ||||||||
A.4 （CF004）
行政处罚案件结案审批表
当 事 人 基本情况
|
☐公民 | 姓名 | 性别 | 年龄 | ||||
住址 | 身份证号 | 联系电话 | ||||||
☐法人或其他组织
| 名称 | 法定代表人 | ||||||
地址 | 联系电话 | |||||||
案 由 |
立案日期 |
年 月 日 | ||||||
行政处罚决定书文号 |
处罚日期 |
年 月 日 | ||||||
案件简要 情况 | ||||||||
行政处罚 内容 | ||||||||
行政处罚 执行情况 |
☐责令改正违法行为的执行情况：
☐罚款缴纳情况、违法所得、非法财物的处理情况：
☐行政执法主体强制执行或者申请人民法院强制执行的情况：
☐其他： |
附有关行政处罚文书
|
☐兵团财政局统一印制或者监制的罚没票据、罚没收据：
☐关于先行登记保存、查封、扣押、没收的涉案财物，后续处置凭证：
☐申请人民法院强制执行的相关文书等：
☐其他： |
行政复议、行政诉讼情况（可选） | |
承 办 人 意 见 |
承办人： 年 月 日 |
承办机构 审核意见 |
负责人： 年 月 日 |
单位负责人审批意见 |
负责人： 年 月 日 |
A.5 助（CF005）
协助调查通知书
（文号）
：
为查清 一案的有关事实，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条等有关规定，需要你（单位）协助调查：
□请你（单位）于 年 月 日携带有关资料到 协助调查。
□我单位将于 年 月 日到你（单位）处进行调查，请予以协助并提供相关资料。
附件：提供资料清单
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
当事人： （签名或盖章）
年 月 日
A.6 问笔录（CF006）
询 问 笔 录
询问时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
询问地点：
询问人： 执法证号：
询问人： 执法证号：
记录人：
一、被询问人基本情况
被询问人姓名： 性别： 身份证号码：
工作单位： 职业：
联系电话： 住址： 邮编：
与当事人关系：□当事人 □法人代表 □现场负责人 □其他
二、告知事项
问：你好！我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我单位开展检查（勘验），并如实回答有关问题。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？
答：
三、询问内容
问：
答：
四、陈述（申辩）情况（可选）
问：
答：
五、送达地址确认（可选）
问：
答：
（被询问人应当逐页签字确认）
（以下是笔录尾页）
（被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”）
被询问人：[签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）]
询问人：（签名、日期 ）
记录人：（签名、日期）
第 页 共 页
A.7 现场检查（勘验）笔录（CF007）
现场检查（勘验）笔录
检查（勘验）时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
检查（勘验）地点：
检查（勘验）内容：
一、被检查对象基本情况
□被检查（勘验）单位名称： 法定代表人（负责人）：
住所： 统一社会信用代码：
联系电话： 现场负责人（可选）： 在场人（可选）：
职务： 身份证号码： 工作岗位：
□被检查（勘验）人姓名： 性别： 职业：
身份证号码： 工作单位：
联系电话： 住址： 邮编：
二、见证人基本情况（可选）
见证人姓名： 性别： 职业：
身份证号码： 工作单位：
联系电话： 住址： 邮编：
三、告知事项
问：你好！我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我单位开展检查（勘验），并如实回答有关问题。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？
答：
四、检查（勘验）有关情况
五、询问内容（可选）
问：
答：
六、告知权利
问：你（单位）违反了《××法》第×条第×款第×项的规定，已经涉嫌构成违法。依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你有提出陈述、申辩意见的权利。
答：
[被检查（勘验）人（现场负责人）、检查（勘验）人应逐页签字确认]
（以下是笔录尾页）
[被检查（勘验）人（现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”]
被检查（勘验）人（现场负责人）：[签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）]
在场人：[签名或盖章、日期（可选）]
见证人：[签名或盖章、日期（可选）]
检查（勘验）人：（签名、日期）
记录人：（签名、日期）
第 页 共 页
附件（可选）：1.视听资料/电子数据
附件1
视听资料/电子数据
视听资料/电子数据（附照片或光盘） | |
制作过程 说明 | |
当事人 | |
取证地点 | |
取证时间 | 年 月 日 时 分 |
证明对象或证明内容 | |
执法人员： （签名） 执法证号：
执法人员： （签名） 执法证号：
当事人或见证人意见： （签名及日期）
A.8 （CF010）
先行登记保存证据审批表
案 由 | |||||||||||
当事人 基本情况 | □公民 | 姓名 | 性别 | 年龄 | |||||||
住址 | 身份 证号 | 联系 电话 | |||||||||
□法人或 其他组织 | 名称 | （含统一社会信用代码） | 法定代表人 | ||||||||
住址 | 联系 电话 | ||||||||||
承办人 意见
| 先行登记保存证据 的理由 | ||||||||||
法律依据 | |||||||||||
内容 | 名称 | 数量 | 方式 | 地点 | 期限 | ||||||
承办人： 年 月 日 | |||||||||||
承办机构
意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||||||
单位负责人审批意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||||||
A.9 行登记保存证据通知书（决定书）（CF011）
先行登记保存证据通知书（决定书）
（文号）
：
你（单位）因 行为，涉嫌违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容）的规定。依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）的相关物品予以先行登记保存（详见附件），并将于 年 月 日前做出处理决定。在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。
保存方式：
保存地点：
保存期限： 年 月 日至 年 月 日
你（单位）如不服本通知，可以自收到本通知书（决定书）之日起60日内向××人民政府申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起6个月内依法向××××人民法院提起行政诉讼。
联系人：
联系电话：
单位地址：
附件：先行登记保存证据物品清单
行政机关执法主体
（印章）
年 月 日
先行登记保存证据物品清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
当事人： （签名或盖章） 年 月 日
执法人员： （签名或盖章） 执法证号： 年 月 日
执法人员： （签名或盖章） 执法证号： 年 月 日
A.10 行登记保存证据物品处理通知书（决定书）（CF012）
通知书（决定书）
（文号）
：
本机关于 年 月 日向你（单位）作出《先行登记保存证据通知书（决定书）》（文号），对 等物品先行登记保存证据。本机关于 年 月 日至 年 月 日，对先行登记保存证据物品以 保存方式，存放于 。现根据（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，对被先行登记保存证据的物品作出以下处理（见先行登记保存证据物品处理清单）：
□于 年 月 日至 年 月 日送鉴定机构鉴定。
□退还当事人。
□随案件移送 处理。
□其他： 。
你（单位）如不服本通知，可以自收到本通知书（决定书）之日起60日内向××人民政府申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起6个月内依法向 ××××人民法院提起行政诉讼。
附件：先行登记保存证据物品处理清单
联系人：
联系电话：
单位地址：
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
先行登记保存证据物品处理清单
名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处理意见 |
当事人： （签名或盖章） 年 月 日
执法人员： （签名或盖章） 执法证号： 年 月 日
执法人员： （签名或盖章） 执法证号： 年 月 日
A.11 证据清单（CF013）
证据清单
序号 | 证据名称 | 页 码 | 备注 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | |||
10 | |||
11 | |||
12 | |||
13 | |||
14 | |||
15 | |||
16 | |||
…… |
A.12 令改正违法行为通知书（CF014）
责令改正违法行为通知书
（文号）
：
经查，你（单位） 的行为，违反（涉嫌违反）了《××法》第×条第×款第×项 的规定，以上事实，有（列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）等为证。依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条第一款和《××法》第×条第×款第×项 的规定，现责令你（单位）：
☐立即停止违法行为。
☐立即改正违法行为。
☐在 年 月 日前改正违法行为，改正内容和要求如下：
。
请于 年 月 日到本单位 （具体承办机构） 接受处理，并于 年 月 日前将整改情况书面报告本单位（可选）。
联系人：
联系电话：
单位地址：
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
当事人： （签名或盖章）
年 月 日
A.13 （CF015）
案件调查报告
当事人：
（公民）姓名：
身份证号码：
（法人或其他组织）名称：
住所（地址）：
调查时间： 年 月 日至 月 日
案件承办人： 、
内容：
一、当事人违法的事实和证据，违反的法律依据名称及条、款、项具体内容。
二、根据违法事实、性质、情节和社会危害程度，按照《××法（条例、办法）行政处罚裁量标准》，确定违法行为适用的行政处罚裁量等次。
三、作出“此案现已调查终结”的意思表示；拟处罚的法律依据及行政处罚建议。
年 月 日
A.14 政处罚（听证）告知书（CF016）
行政处罚（听证）告知书
（文号）
：
本单位于 年 月 日对 （案由） 立案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。以上事实有 《现场检查（勘验）笔录》、《询问笔录》…… 等证据证实。上述行为违反了《××法》第×条第×款第×项 的规定，根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，按照《××行政处罚裁量标准》，你（单位）的违法行为为 轻微（一般、严重或者特别严重）。根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容的规定，本单位拟对你（单位）作出 的行政处罚。
□依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起 日内提出陈述、申辩意见，或到 ×××（地点） 进行陈述、申辩。逾期未陈述、申辩的，视为你（单位） 放弃陈述、申辩权利。
□依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条第一款规定，你（单位）有权要求举行听证。如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起五日内向本单位提出申请。逾期不申请听证的，视为你（单位）放弃听证权利。
联系人：
联系电话：
单位地址：
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
当事人：（签名或盖章）
年 月 日
A.15 政处罚听证通知书（CF017）
行政处罚听证通知书
（文号）
：
根据你（单位） 年 月 日就 （具体案由） 一案提出的听证要求，本机关决定于 年 月 日 时 分在 （听证地点）举行听证。本次听证由 （单位、职务、姓名）为听证主持人， 为听证员， 为书记员。请你（单位）或者委托代理人持本通知准时参加。
如你（单位）认为主持人、听证员、书记员与本案有直接利害关系的，有权申请回避。申请主持人回避，可在听证举行前（ 月 日前）向本机关提出申请并说明理由。因特殊原因需申请延期举行的，应当在 年 月 日前向本机关提出，由本机关决定是否延期。若无正当理由不按时参加听证，又不事先说明理由的，视为放弃听证权利，本机关将终止听证。参加听证前，请你（单位）注意下列事项：
1.当事人可亲自参加听证，也可以委托1-2名代理人参加听证。委托代理人参加听证的，应在听证举行前提交由当事人或当事人的法定代表人签署的授权委托书，载明委托的事项、权限和期限。
2.参加听证时应携带当事人或委托代理人的身份证明原件及其复印件和有关证据材料。
3.当事人有证人出席作证的，应通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人。
联系人：
联系电话：
单位地址：
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
行政处罚听证申请人或委托代理人： （签名或盖章）
年 月 日
A.16 政处罚听证笔录（CF018）
案由：
听证时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
听证地点： 听证方式：
听证主持人： 工作单位及职务：
听证员（2-4名）： 工作单位及职务：
书记员： 工作单位及职务：
案件承办人： 工作单位及职务：
案件承办人： 工作单位及职务：
一、当事人基本情况
当事人： 法定代表人（负责人）： 性别：
工作单位： 职务或职业： 身份证号：
住址（住所）： 邮编： 联系电话：
委托代理人（可选）： 性别： 身份证号：
工作单位： 职务： 联系电话：
其他参加人：
一、听证请求
二、事实、证据和适用听证程序的行政处罚建议
四、当事人陈述、申辩、质证意见
（听证申请人应当逐页签字确认）
（以上是笔录尾页：有关参加人对听证笔录阅核后，应注明“上述听证笔录内容已阅，记录属实。”并签名。）
听证申请人（委托代理人）：[签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）]
其他参加人：（签名或盖章 、日期）
案件调查人：（签名、日期）
听证主持人：（签名、日期）
听证员：（签名、日期）
书记员：（签名、日期）
第 页共 页
A.17 行政处罚听证报告（CF019）
行政处罚听证报告
案 由:
执法人员： 执法证号:
执法人员： 执法证号:
主持听证机关：
听证主持人： 工作单位及职务：
听证员（2-4名）： 工作单位及职务：
书记员： 工作单位及职务：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证地点：
一、当事人基本情况
听证申请人： 工作单位及职务：
委托代理人： 工作单位及职务：
二、听证会基本情况
三、案件事实与理由
四、处理意见和建议
听证主持人：
听证员：
年 月 日
A.18 （CF020）
行政处罚决定法制审核意见书
当事人基本情况 |
□公民
| 姓名 | 性别 | 年龄 | |||||
住址 | 身份证号 | 联系 电话 | |||||||
□法人或其他组织
| 名称 | 法定代表人 | |||||||
住址 | 联系 电话 | ||||||||
案 由 | |||||||||
承办机构 | 送审日期 | ||||||||
负责法制审核工作的机构审核意见 | 经审核：
（审核要点：1.执法主体资格及行政执法人员资格；2.认定的事实、证据；3.法律依据及行政裁量权的行使；4.执法程序；5.法律、法规、规章规定的其他内容。） 年 月 日 | ||||||||
负责法制审核工作的机构审核结论 |
年 月 日 | ||||||||
A.19 政处罚案件单位负责人集体讨论笔录（CF021）
行政处罚案件单位负责人
集体讨论笔录
案由： 当事人：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
集体讨论原因：
主持人： 职务： 记录人： 职务：
参加人及职务：
列席及缺席人职务：
案件承办人汇报案件情况：
听证主持人汇报听证情况（可选）：
法制审核机构介绍审核情况和意见：
参加讨论人员意见和理由：
结论性意见：
出席人员签名：
年 月 日
第 页 共 页
A.20 （CF022）
行政处罚决定审批表
当事人 基本情况 | □公民 | 姓名 | 性别 | 年龄 | |||
住址 | 身份 证号 | 联系电话 | |||||
□法人或 其他组织 | 名称 | （含统一社会信用代码） | 法定代表人 | ||||
住址 | 联系电话 | ||||||
当事人违法的主要事实和建议作出行政处罚决定的理由、依据及内容 | |||||||
陈述 申辩及 听证情况 | |||||||
当事人陈述申辩或听证意见复核及采纳情况 |
承办人： 年 月 日 | ||||||
承办机构 审查意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||
法制机构审核意见 （可选） |
负责人： 年 月 日 | ||||||
单位负责 人审批意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||
A.21 （CF023）
行政处罚决定书
（文号）
当事人：
（公民）姓名：
身份证号码：
（法人或其他组织）名称：
住所（地址）：
本单位于 年 月 日对 （案由） 案调查。经调查，你（单位） （陈述违法事实。载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容） 。以上事实有 《现场检查（勘验）笔录》、《询问笔录》…… 等证据证实。上述行为违反了（法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，按照《××行政处罚裁量标准》，你（单位）的违法行为为 轻微（一般、严重或者特别严重） 。
根据 （法律依据名称及条、款、项具体内容） 的规定，决定对你（单位）作出如下行政处罚：
1.×××；
2.×××（其中为金钱处罚的，金额数额应大写）。
你（单位）应当自收到本决定书之日起15日内将罚款缴至 银行（账号： ）。到期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内向 ××人民政府 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起6个月内依法向××××人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，本单位将依法 申请人民法院强制执行（依法有强制执行权的，可以写“强制执行”）。
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
A.22 （CF024）
不予行政处罚决定审批表
当事人 基本情况 | □公民 | 姓名 | 性别 | 年龄 | |||
住址 | 身份 证号 | 联系电话 | |||||
□法人或 其他组织 | 名称 | （含统一社会信用代码） | 法定代表人 | ||||
住址 | 联系电话 | ||||||
当事人违法的主要事实和建议作出不予行政处罚决定的理由、依据及内容 | |||||||
陈 述 申辩及 听证情况 | |||||||
当事人陈述申辩或听证意见复核及采纳情况 |
承办人： 年 月 日 | ||||||
承办机构 审查意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||
负责法制工作的机构审核 意见 （可选） |
负责人： 年 月 日 | ||||||
单位负 责人审批意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||
A.23 （CF025）
不予行政处罚决定书
（文号）
当事人：
（公民）姓名：
身份证号码：
（法人或其他组织）名称：
住所（地址）：
本单位于 年 月 日对 （案由） 案调查。经查，你（单位） （详细的违法事实，写明时间、地点、情节、危害后果等内容） 。以上事实有 《现场检查（勘验）笔录》、《询问笔录》…… 等证据证实。上述行为违反了《××法》第×条第×款第×项 的规定，已经构成违法。根据你（单位）违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度和相关证据，按照《××行政处罚裁量标准》，你（单位）的违法行为为轻微。
现依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十条、第三十一条、第三十三条第一款、第三十六条 的规定，决定对你（单位）不予行政处罚。
你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内向 ××人民政府 申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起6个月内依法向××××人民法院提起行政诉讼。
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
A.24 （CF026）
送达地址确认书
案 号 | ||||
案 由 | ||||
告知事项 | 1.为便于当事人及时收到相关文书，当事人应当如实提供确切的送达地址。 2．确认的送达地址适用于行政执法全过程程序。如果送达地址有变更，应当及时书面告知我单位变更后的送达地址。3．如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的后果。 4．接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。 | |||
送达地址及方式 | 指定签收人 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
确认送达地址 | ||||
是否接受电子送达 | □是 □否 □手机号码： □传真号码： □电子邮件地址： | |||
手机号码 | 邮编 | |||
其他联系方式 | ||||
受送达人确认 | 我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了上栏送达方式，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。如在案件办理过程中送达地址发生变化，将及时通知贵单位。 受送达人：（签名或盖章） 年 月 日 | |||
备 注 | ||||
A.25 （CF027）
送达回执
送达文书名称、文号 | |
受送达人 | |
送 达 地 点 | |
受送达人 | （签字或盖章） |
代收人 | （签字或盖章） |
代收人与受送达人关系 | |
送 达 日 期 | 年 月 日 |
送 达 方 式 | |
拒收原因 | |
见证人 | （签字或盖章） 年 月 日 |
送达人 | （签字或盖章） 年 月 日 |
送达人 | （签字或盖章） 年 月 日 |
备注 | |
A.26 （CF028）
案件移送审批表
案由 | □一般违法案件 □涉嫌刑事犯罪案件 | 案件来源 | |||||
当事人 基本情况 | □公民 | 姓名 | 性别 | 年龄 | |||
住址 | 身份 证号 | 联系 电话 | |||||
□法人或其他组织 | 名称 | （含统一社会信用代码） | 法定 代表人 | ||||
住址 | 联系 电话 | ||||||
受移送机关 | |||||||
违法事实及 处理情况 | |||||||
移送理由 | |||||||
承办人 意见 | 承办人： 年 月 日 | ||||||
承办机构 意见 | 负责人： 年 月 日 | ||||||
负责法制工作的机构 审核意见 （可选） | 负责人： 年 月 日 | ||||||
单位负责人 审批意见 | 负责人： 年 月 日 | ||||||
备 注 | 3日内作出批准移送或者不批准移送的决定
| ||||||
A.27 （CF029）
案件移送书
（文号）
:
本单位于 年 月 日对 一案立案调查,在调查中发现: （应当移送的理由） ,此案超出本单位管辖范围。
依照 规定,现将该案移送你单位处理。
附件：
1.案卷 册 页
2.移送案件涉案物品清单
联系人：
联系电话：
单位地址：
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
A.28 案件移送书送达回证（CF030）
案件移送书送达回证
：
你单位 年 月 日移送 （案由） 一案的《案件移送书》（文号）， 案卷 册 页及移送涉案物品收悉。
行政执法主体签章
年 月 日
移送人： （签名或盖章） 接收人： （签名或盖章）
年 月 日 年 月 日
A.29 （分期）缴纳罚款审批表（CF035）
行政处罚延期（分期）缴纳罚款审批表
案由 | |
行政处罚 决定书文号 | |
当事人 | |
违法事实 及处罚内容 | |
当事人申请延期（分期）缴纳罚款的 理由 | |
承办人员 意见 | [延期（分期）缴纳罚款的具体建议]
承办人： 年 月 日 |
承办机构 意见 | 负责人： 年 月 日 |
单位负责人审批意见 | 负责人： 年 月 日 |
A.30 （分期）缴纳罚款决定书（CF036）
行政处罚延期（分期）缴纳罚款决定书
（文号）
：
年 月 日，本机关对你（单位）下达了行政处罚决定书 （文书编号） ，作出了罚款 的决定，现根据你（单位）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》第六十六条第二款的规定，同意你（单位）：
☐延期缴纳罚款。延长至 年 月 日止。
☐分期缴纳罚款。于 年 月 日前，共分 期缴纳完毕，每期缴纳 。
代收机构以本决定书为据，办理收款手续。
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
A.31 （CF037）
（行政执法主体名称） | ||||||||||
案号（行政处罚决定书文号或者不予行政处罚决定书文号） | ||||||||||
案由 | ||||||||||
当 事 人 基本情况 | □公民 | 姓名 | 性别 | 年龄 | ||||||
住址 | 身份 证号 | 联系电话 | ||||||||
□法人或其他组织 | 名称 | 法定代表人 | ||||||||
住址 | 联系 电话 | |||||||||
处理结果 | ||||||||||
承办机构 | 承办人 | |||||||||
登记日期 | 年 月 日 | 结案日期 | 年 月 日 | |||||||
归档人 | 归档日期 | 年 月 日 | ||||||||
保管期限 | 归档号 | 卷内 页 | ||||||||
（CF038）
案卷目录
序号 | 文书 （材料）名称 | 页 码 | 备注 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
9 | |||
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11 | |||
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13 | |||
14 | |||
15 | |||
16 | |||
…… |
（JC001）
行政检查登记表
（文号）
当事人 基本情况 | □公民 | 姓名 | 性别 | 年龄 | |||
住址 | 身份 证号 | 联系 电话 | |||||
□法人或 其他组织
| 名称 | （含统一社会信用代码） | 法定代表人 | ||||
地址 | 联系 电话 | ||||||
执法人员 | |||||||
执法证号 | |||||||
任务来源 | □举报投诉 □上级交办 □其他机关移送 □日常巡查 □“双随机”抽查 □其他 | ||||||
检查内容 | |||||||
检查日期 | |||||||
主要检查 情况 | |||||||
承办人 意 见 | □未发现违法行为，建议不予立案 □发现违法行为，建议立案查处 □责令停止违法行为 □责令改正违法行为 □移送有关部门办理
承办人： 年 月 日 | ||||||
承办机 构意见（选用） |
负责人： 年 月 日 | ||||||
（JC005）
现场检查笔录
检查时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
检查地点：
检查内容：
一、被检查对象基本情况
□被检查单位名称： 法定代表人（负责人）：
住所： 统一社会信用代码： 联系电话：
现场负责人（可选）： 在场人（可选）：
身份证号码： 工作岗位：
□被检查人姓名： 性别： 职业：
身份证号码： 工作单位：
联系电话： 住址： 邮编：
二、告知事项
问：你好！我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我单位开展检查，并如实回答有关问题。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？
答：
三、检查有关情况
四、询问内容（可选）
问：
答：
五、告知权利
问：你（单位）违反了《××法》第×条第×款第×项的规定，已经涉嫌构成违法。依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定，你有提出陈述、申辩意见的权利。
答：
[被检查人（现场负责人）应当逐页签字确认]
（以下是笔录尾页）
[被检查人（现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实。”]
被检查人（现场负责人）：[签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）]
在场人（可选）：（签名或盖章、日期）
见证人（可选）：（签名或盖章、日期）
检查人：（签名、日期）
记录人：（签名、日期）
第 页 共 页
附件（可选）：1.视听资料/电子数据
附件1
视听资料/电子数据
视听资料/电子数据（附照片或光盘） | |
制作过程 说明 | |
当事人 | |
取证地点 | |
取证时间 | 年 月 日 时 分 |
证明对象或证明内容 | |
执法人员： （签名） 执法证号：
执法人员： （签名） 执法证号：
当事人或见证人意见： （签名及日期）
（JC007）
（行政执法主体名称） | ||||||||||
案号（行政检查登记表文号） | ||||||||||
案由 | ||||||||||
当 事 人 基本情况 | □公民 | 姓名 | 性别 | 年龄 | ||||||
住址 | 身份 证号 | 联系电话 | ||||||||
□法人或其他组织 | 名称 | （含统一社会信用代码） | 法定代表人 | |||||||
住址 | 联系 电话 | |||||||||
处理结果 | ||||||||||
承办机构 | 承办人 | |||||||||
登记日期 | 年 月 日 | 结案日期 | 年 月 日 | |||||||
归档人 | 归档日期 | 年 月 日 | ||||||||
保管期限 | 归档号 | 卷内 页 | ||||||||
行政检查案卷目录（JC008）
案卷目录
序号 | 文书 （材料）名称 | 页 码 | 备注 |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 | |||
7 | |||
8 | |||
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16 | |||
…… |
行政许可文书
D.1 行政许可事项申请表（XK001）
行政许可事项申请表
申请事项名称 | ||||||
申请人（单位） | 申请时间 | |||||
联系人 | 电话 | 身份证号 | ||||
法定代表人或负责人 | 职务 | 统一社会 信用代码 | ||||
住（地）址 | ||||||
申请行政许可事项内容 | ||||||
申请材料清单 | ||||||
受理人意见： 受理人： 年 月 日 | ||||||
行政机关负责人意见： 行政机关负责人： 年 月 日 | ||||||
D.2 行政许可不予受理决定书（XK002）
行政许可不予受理决定书
（案号）
（申请人姓名或名称）：
（申请人地址）：
年 月 日，你（单位）向本机关提出的（行政许可事项名称）申请及提交的申请材料，经审查，存在《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（二）项（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列不予受理的情形： 依据《中华人民共和国行政许可法》（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定不予受理。
如对本决定不服，可以自收到本决定之日起60日内，依法向××人民政府 申请行政复议，也可以在6个月内依法提起行政诉讼。
行政执法主体名称 （印章）
年 月 日
D.3 行政许可补正材料通知书（XK003）
行政许可补正材料通知书
（案号）
（当事人姓名或名称）：
（当事人地址）：
年 月 日，本机关收到你（单位）提出的（行政许可事项名称）申请及提交的申请材料。经审查，提交的材料存在以下问题（根据申请材料不齐全的情况或者不符合法定形式的情形据实填写）：
依据《中华人民共和国行政许可法》（及其他有关法律、法规、规章）的规定，需要你（单位）补交下列材料（或补正下列有关内容）：
本通知书一式两份，一份存卷备查，一份交申请人。
特此通知
联系人：
联系方式：
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
D.4 行政许可受理通知书（XK004）
行政许可受理通知书
（案号）
（申请人姓名或名称）：
（申请人地址）：
本机关收到你（单位）提出的（行政许可事项名称）申请及提交的下列（补正）申请材料： 经审查，你（单位）所提交的行政许可申请材料齐全，符合法定形式，现予受理。
本通知书一式两份，一份存卷备查，一份交申请人。
特此通知
联系人:
联系方式：
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
D.5 行政许可（当场）决定书（XK005）
行政许可（当场）决定书
（案号）
（申请人姓名或名称）：
（申请人地址）：
你（单位）于 年 月 日向本机关提出的（行政许可事项名称）申请及提交的申请材料。经审查，材料齐全，符合规定的条件、标准，依据《中华人民共和国行政许可法》第三十四条第二款的规定，决定准予行政许可，准予你（单位）依法从事下列活动：
本机关将在作出本决定之日起 日内向你（单位）颁发、送达证件。
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
D.6 送达地址确认书（XK006）
送达地址确认书
案号 | ||||
案由 | ||||
告知事项 | 1. 为便于当事人及时收到相关文书，当事人应当如实提供确切的送达地址。 2．确认的送达地址适用于行政执法全过程程序。如果送达地址有变更，应当及时书面告知本机关变更后的送达地址。 3．如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的后果。 4．接受电子送达方式的，以电子化文书到达受送达人特定系统视为送达。 | |||
送达地址及方式 | 指定签收人 | |||
证件类型 | 证件号码 | |||
确认送达地址 | ||||
是否接受电子送达 | □是 □否 □手机号码： □传真号码： □电子邮件地址： | |||
手机号码 | 邮编 | |||
其他联系方式 | ||||
受送达人确认 |
我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了上栏送达方式，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。如在案件办理过程中送达地址发生变化，将及时通知贵单位。
受送达人：（签名或盖章） 年 月 日 | |||
备注 | ||||
D.7 送达回证（XK007）
送达回证
送达文书 | （写明送达文书的名称和案号） |
送达人 | （写明送达部门或机构名称，加盖送达部门或机构的印章） |
送达时间 | 年 月 日 |
受送达人 | （写明受送达人的姓名或名称） |
收件人及收件时间 | （收件人签名或盖章） 年 月 日 |
备注 |
D.8 行政许可案件结案审批表（XK008）
行政许可案件结案审批表
当事人 基本情况 | ☐公民 | 姓名 | 性别 | 年龄 | |||
住址 | 身份证号 | 联系电话 | |||||
☐法人或其他组织 | 名称 | （含统一社会信用代码） | 法定代表人/负责人 | ||||
地址 | 联系电话 | ||||||
案件名称 | 承办人 | ||||||
案由 | 立案日期 | 年月日 | |||||
行政许可决定书案号 | 许可日期 | 年月日 | |||||
案件简要 情况 | |||||||
行政许可 内容 | |||||||
行政复议、行政诉讼情况（可选） | |||||||
承办人 意见 |
承办人： 年 月 日 | ||||||
承办机构 审核意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||
单位负责人审批意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||
D.9 行政许可卷宗封面（XK009）
（行政机关名称） | |||
行 政 许 可 案 卷 | |||
案件编号 | 案号 | ||
案件类别 | |||
案由 | |||
当事人 | |||
立案时间: 年 月 日 | 结案时间： 年 月 日 | ||
办案单位： | 办案人员： | ||
执法内容 | |||
案情简介及处理结果 | |||
听证、行政复议或行政诉讼 情况 | |||
归档时间: 年 月 日 | 保存期限： 年 | ||
本卷共 件 页 | 归档号： | ||
D.10 行政许可案卷目录（XK010）
行政许可案卷目录
序号 | 材料名称 | 案号 | 页号 | 备注 |
D.11 行政许可征求意见通知书（XK011）
行政许可征求意见通知书
（案号）
（利益关系人姓名或者名称）：
（利益关系人地址）：
申请人于 年 月 日提出的申请。
经核查，该申请事项可能与你（单位）有直接重大利益关系。依据《中华人民共和国行政许可法》第三十六条的规定，现将该申请事项告知你（单位）。请于接到该通知之日起3日内提出意见。逾期未提出意见的，视为无意见。
本机关地址：
联系人及联系方式：
特此告知。
附：申请书及必要的相关申请材料（复印件）
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
D.12 申请人（利益关系人）陈述申辩笔录（XK012）
申请人（利益关系人）陈述申辩笔录
申请人：
陈述人：
时间： 年 月 日 时 分
地点：
陈述、申辩内容：
陈述人（签名或者盖章）：
年 月 日
记录人（签名）：
年 月 日
D.13 行政许可听证公告（XK013）
行政许可听证公告
（案号）
（申请人、利害关系人姓名或者名称）：
年 月 日，本机关收到 （申请人姓名或者名称）提出的 （行政许可事项名称）申请。经审查，依据 （有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定于 年 月 日 时，在 （写明具体地点）公开举行听证会。
依照《中华人民共和国行政许可法》的规定，与该项行政许可事项有利害关系的公民、法人或者其他组织可以申请参加本次听证。
请申请参加听证会的人员、法人或者其他组织的代表于 年 月 日至 月 日（每天 时至 时）持 （要求的身份证件或者介绍信函）到 （报名具体地点）向本机关办理听证报名手续，领取《听证出席证》。
特此公告
联系人：
联系方式：
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
D.14 行政许可听证通知书（XK014）
行政许可听证通知书
（案号）
（申请人、申请听证的利害关系人姓名或者名称）：
（申请听证人姓名或者名称）于 年 月 日提出的要求举行 （行政许可事项名称）听证的申请收悉，经本机关研究，决定于 年 月 日 时，在 （听证会地点）举行 （行政许可事项名称）听证会。
本次听证会所需时间约为小时（或者日）。
听证会主持人（姓名）： 单位： 职务：
记录员（姓名）： 职务：
请你（你单位）或者委托代理人凭本通知书准时参加。逾期不参加的，视为放弃参加听证的权利。
参加听证会之前，请你（你单位）做好以下准备：
1、须携带有效身份证件；由代理人参加听证的，须携带委托人签名的授权委托书；
2、准备好与听证事项有关的意见及证据材料；
3、需要有关证人到场作证的，应于 月 日前将证人姓名、住址、联系方式告知本机关；
4、申请听证主持人回避的，应于 月 日前向本机关提出申请并说明理由。
特此通知
联系人：
联系方式：
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
D.15 行政许可听证笔录（XK015）
行政许可听证笔录
案件名称：
案由：
听证时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
听证地点： 听证方式：
听证主持人： 工作单位及职务：
听证员（2-4名）： 工作单位及职务：
书记员： 工作单位及职务：
翻译人员： 工作单位及职务：
案件承办人： 工作单位及职务：
案件承办人： 工作单位及职务：
一、当事人基本情况
当事人： 法定代表人（负责人）： 性别：
工作单位： 职务或职业： 身份证号：
住址（住所）： 邮编： 联系电话：
委托代理人（可选）： 性别： 身份证号：
工作单位： 职务： 联系电话：
其他参加人：
二、听证请求
三、事实、证据和适用听证程序的行政许可建议
四、当事人陈述、申辩、质证意见
（听证申请人应当逐页签字确认）
（以上是笔录尾页：有关参加人对听证笔录阅核后，应注明“上述听证笔录内容已阅，记录属实。”并签名。）
听证申请人（委托代理人）：[签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事由）]
其他参加人：（签名或盖章 、日期）
案件调查人：（签名、日期）
听证主持人：（签名、日期）
听证员：（签名、日期）
书记员：（签名、日期）
第 页 共 页
D.16 延长审查行政许可期限通知书（XK016）
延长审查行政许可期限通知书
（案号）
（申请人姓名或名称）：
（申请人地址）：
你（单位）于 年 月 日，向本机关提出的（行政许可事项名称）申请及提交的申请材料，已于 年 月 日受理。由于情况复杂， 日内不能作出行政许可的决定。依据《中华人民共和国行政许可法》第四十二条的规定，经本机关负责人批准，审查期限延长 日，将于 年 月 日前作出决定。
特此通知。
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
D.17 行政许可决定法制审核意见书（XK017）
行政许可决定法制审核意见书
当事人基本情况 | □公民 | 姓名 | 性别 | 年龄 | ||||
住址 | 身份证号 | 联系电话 | ||||||
□法人或其他组织 | 名称 | （含统一社会信用代码） | 法定 代表人 | |||||
住址 | 联系电话 | |||||||
案件名称 | ||||||||
案由 | ||||||||
承办机构 | 送审日期 | |||||||
负责法制审核工作的机构审核意见 | 经审核： （审核要点：1.执法主体资格及行政执法人员资格；2.认定的事实、证据；3.法律依据及行政裁量权的行使；4.执法程序；5.法律、法规、规章规定的其他内容。）
负责法制审核工作人员签名： 年 月 日 | |||||||
负责法制审核工作的机构审核结论 |
负责法制审核工作人员签名： 年 月 日 | |||||||
D.18 行政许可初查意见表（XK018）
行政许可初审意见表
申请事项名称 | ||||||
申请人（单位） | 申请时间 | |||||
联系人 | 电话 | 身份证号 | ||||
法定代表人或负责人 | 职务 | 统一社会信用代码 | ||||
住（地）址 | ||||||
申请行政许可事项内容 | ||||||
申请材料清单 | ||||||
下级行政机关初审意见：
下级行政机关（印章） 年 月 日 | ||||||
D.19 行政许可决定书（XK019）
行政许可决定书
（案号）
（申请人姓名或名称）：
（申请人地址）：
你（单位）于 年 月 日向本机关提出的（行政许可事项名称）申请及提交的申请材料。经审查，符合规定，依据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款的规定，决定准予行政许可，准予你（单位）依法从事下列活动：
本机关将在作出本决定之日起xxx日内向你（单位）颁发、送达证件。
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
D.20 不予行政许可决定书（XK020）
不予行政许可决定书
（案号）
（申请人姓名或名称）：
（申请人地址）：
你（单位）于 年 月 日向本机关提出的（行政许可事项名称）申请及提交的申请材料。经审查，存在问题，不符合的规定，依据《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第二款的规定，决定不准予行政许可。
如对本决定不服，可以自收到本决定之日起60日内，依法向 ××人民政府 申请行政复议，也可以在6个月内依法提起行政诉讼。
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
D.21 行政许可相关事项内部审批表（XK021）
行政许可相关事项内部审批表
案由 | |||||||
当事人基本情况 | □公民 | 姓名 | 性别 | 年龄 | |||
住址 | 身份 证号 | 联系 电话 | |||||
□法人或其他组织 | 名称 | （含统一社会信用代码） | 法定代表人/负责人 | ||||
住址 | 联系 电话 | ||||||
审批 事项 | |||||||
审批内容及法律依据 |
承办人： 年 月 日 | ||||||
承办 机构审核意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||
法制机构审核意见 （可选） |
负责人： 年 月 日 | ||||||
单位负责人审批意见 |
负责人： 年 月 日 | ||||||
D.22 案件移送审批表（XK022）
案件移送审批表
案由 | 案件来源 | ||||||
当事人基本情况 | □公民 | 姓名 | 性别 | 年龄 | |||
住址 | 身份证号 | 联系 电话 | |||||
□法人或其他组织 | 名称 | （含统一社会信用代码） | 法定代表人/负责人 | ||||
住址 | 联系电话 | ||||||
受移送机关 | |||||||
违法事实及 处理情况 | |||||||
移送理由 | |||||||
承办人 意见 | 承办人： 年 月 日 | ||||||
承办机构 意见 | 负责人： 年 月 日 | ||||||
负责法制工作的机构 审核意见 （可选） | 负责人： 年 月 日 | ||||||
单位负责人审批意见 | 负责人： 年 月 日 | ||||||
备 注 | 3日内作出批准移送或者不批准移送的决定 | ||||||
D.23 案件移送书（XK023）
案件移送书
（案号）
:
本机关于 年 月 日对一案立案调查,在调查中发现: （应当移送的理由） ,此案超出本机关管辖范围。
依照规定,现将该案移送你单位处理。
附件：
案卷 册 页
联系人：
联系电话：
单位地址：
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
D.24 案件移送书送达回证（XK024）
案件移送书送达回证
：
你单位 年 月 日移送 （案由） 一案的《案件移送书》（案号），案卷 册 页及移送涉案物品收悉。
行政执法主体名称
（印章）
年 月 日
移送人： （签名或盖章） 接收人： （签名或盖章）
年 月 日 年 月 日
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