4月30日中午，在四团永宁镇十二连，80岁村民罗运芳开心地将老朋友热艳古丽·萨力迎进门，“我50多岁就得了高血压，如今血压控制得很好，多亏有热艳古丽。

今年35岁的热艳古丽是十二连卫生员，也是全连1279名村民的家庭医生。“村民谁有什么病，我都清楚得很，这么多年了，已经在心里为大家建了个健康档案。”热艳古丽说。

5月19日是第15个“世界家庭医生日”。第一师医院医共体自2016年开始推行家庭医生签约服务，家庭医生渐渐融入居民生活。辖区内常住人口近10万人，目前,家庭医生居民签约服务覆盖率达到90%以上，重点人群签约服务覆盖率达到近85%，居民的健康水平得到了提高。

“签约一人做实一人”

“张大爷，最近感觉怎么样？”5月12日上午，第一师医院医共体三团分院三连卫生室的卫生员杨芳携带诊疗设备，来82岁老人张明(化名)的家。行动不便的张明老人，迎来了他的专属“健康管家”。

电子血压计、血糖仪在茶几上依次排开。杨芳俯下身子，为老人卷起衣袖，测量血压。“高压151，低压101。”杨芳边记录数据边转头提醒，“您血压有点高了，降压药每天要按时吃，饮食要少油少盐。”

杨芳在入户随访时，对于每位糖尿病患者，除了询问疾病症状、病情进展外，还会有针对性地了解患者的饮食、运动习惯，酌情调整治疗方案，并在开完处方后，再附一份个性化饮食建议。“尤其是慢性病管理越做越实，定期梳理居民健康档案，开展健康随访和干预。”
  “现在尽力做到签约一个，做实一个。”这成了杨芳的目标。

一身白大褂，一个出诊箱，奔走在连队小路，穿梭于卫生室和职工家中，随访体检、打针开药……这些就是杨芳的日常。

连队卫生室和大医院不同，没有医生轮班，没有细分的科室，所有诊疗都靠杨芳一个人，对她来说，患者也是“邻居”。杨芳获得2024年度“中国家庭健康守门人”称号。

“守护一人到守护一家”

5月13日，第一师医院医共体五团分院幸福社区卫生服务中心迎来了当天第一拨居民。看病、推拿、体检、打防疫针……居民们一进门直接找自己家庭医生。

中心以优先服务重点人群为重点，对6岁以下儿童进行健康教育；对孕产妇进行跟踪管理；每年组织65周岁及以上老人健康体检；对高血压、2型糖尿病患者、精神病患者进行健康管理等。

随着一般常见病、多发病诊疗等基本医疗和国家基本公共卫生服务等基础性签约服务的逐步落实，居民对家庭医生的认识大为改观，有个头疼脑热，居民更愿意选社区卫生服务中心首诊，中心的接诊量随之增加。截至目前，该中心重点人群签约率达95%。

鑫盛园小区居民成友文（化名）家共有5口人，儿子、儿媳、孙女与她和老伴一起生活。成友文与身边许多人都有家庭医生，但大多是家庭成员分别与不同医生签约。成友文家不一样，全家老小拥有共同的家庭医生——幸福社区卫生服务中心医生粟永君。

成友文患有糖尿病和高血压，孙女处于生长发育变化最快的青春期……全家人各有各的健康需求。粟永君就时刻关注着每人的健康状况，叮嘱老人如何用药、如何健康；成友文孙女在学校痛经严重，粟永君通过电话指导其服用红糖姜茶和止痛药以缓解疼痛……成友文说：“我们一家遇到任何健康问题都找粟医生，她实实在在是我们全家的健康守护人。”

粟永君现在到成友文家跑一趟，能为几个人解决健康问题。至今，成友文一家已经与粟永君签约6年。“我们全家就赖上她啦，我们只认她，决心做她的‘钉子户’！”粟永群笑着说。

“家庭医生是医防融合最好的纽带和桥梁，从群众的生活习惯干预开始，再到疾病的预防、治疗为一体，从而对签约的慢性病人做到早预防、早诊断、早治疗，提高签约居民的生活质量。”医院党委书记管永虎介绍，医院党委始终坚持“把好事做实，把实事做好”的思路，探索建立的“1+N”家庭医生签约服务模式，为分级诊疗、双向转诊工作的开展消除了“梗阻”，打通了“经脉”。

(文/杨阳 江珊 )