第一师阿拉尔市医疗保障局

关于落实国家和兵团组织药品集中采购

工作中医保资金结余留用实施细则

 第一章  总 则

第一条 为深入贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件精神，进一步提高医疗机构和医务人员参与药品集中带量采购工作的积极性，推进“三医联动”改革，根据《国家医保局 财政部关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》（医保发〔2020〕26号）、《兵团医疗保障局 兵团财政局关于落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策的通知》（兵医保发〔2021〕31号）等有关规定，制定本实施细则。

第二条 本办法适用于师市辖区范围内参加国家、兵团统一组织药品集中带量采购工作的定点医疗机构。

第三条 对纳入国家、兵团统一组织集中带量采购的医保目录内药品的医保资金预算管理、结余留用金额核定、定点医疗机构考核评价和结余留用资金结算。

第四条 师市医疗保障局会同师市财政局、人社局制定并完善集采药品医保资金结余留用相关制度和办法，制定考核标准，加强对结余留用资金分配和使用的指导监督，做好结余留用与医保支付标准和医疗服务价格调整的衔接，指导师市医疗保障经办机构实施本办法。

第二章  医保资金预算管理

第五条 在对师市定点医疗机构的总额预算或总额控制指标内对纳入国家和兵团组织药品集中采购的医保目录内药品（下称“集采药品”），在采购周期内实施医保资金预算管理。

第六条 按照师市定点医疗机构和集采药品品种，逐一计算参与集采的各定点医疗机构集采药品医保资金预算管理金额，原则上根据定点医疗机构上报并经医疗保障部门核准的集采药品的采购需求量（并参考上年度通用名药品实际使用量）、集采前通用名药品加权平均价格、上年度统筹地区医保资金实际支付比例、集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比（扣除非本地参保患者使用医保资金）等因素确定，并综合考虑医疗需求合理变化。

第七条 师市定点医疗机构集采药品医保资金预算由该定点医疗机构申报的参与集采的各药品品种预算金额求和计算。采购周期的集采药品预算管理总额由师市辖区内参与集采的各定点医疗机构集采药品医保资金预算金额求和计算。

第三章 定点医疗机构考核

第八条 师市医疗保障经办机构应根据本办法规定对定点医疗机构完成国家、兵团组织药品集中带量采购工作情况进行考核，并根据考核结果确定各批次集采结余留用资金的具体金额。

第九条 定点医疗机构考核由市医疗保障经办机构按照《定点医疗机构考核指标》（附件一）执行。

考核内容包括且不限于执行药品集中采购相关规定、合理控制药品费用和落实集采、价格等改革政策等情况。

第十条 对未完成国家和兵团组织药品集中采购中选药品约定采购量的，不予支付该集采药品医保结余留用资金；对完成国家和兵团集中采购约定采购量但考核不合格的，不予支付该集采药品医保结余留用资金。

第十一条 中选药品生产企业（含替补企业）出现无法正常供应中选产品或取消中选资格等情况，致使该批次该中选药品供应无法满足医疗机构约定采购量的，不纳入本办法考核范围。

第十二条 定点医疗机构考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。以100分计算进行打分，分别按照50%、30%、20%比例进行拨付。考核分值90分（含）以上评定为优秀，按照结余测算基数的50%拨付；考核分值80分（含）-90分的评定为良好，按照30%拨付；考核分值60分（含）-80分的评定为合格，按照20%拨付；考核分值小于60分的评定为不合格，结余留用资金不予拨付。结余比例的调整，由医疗保障部门会同财政部门根据师市医保基金情况适时调整。

第十三条 定点医疗机构超出年总定额标准的，依据考核结果，药品集中采购结余留用资金按照以下标准予以结算：

（一）对于超定额5%以内的定点医疗机构（包含5%），药品集中采购结余留用资金按照80%予以支付。

（二）对于超定额5%-15%（不包含5%）的定点医疗机构，药品集中采购结余留用资金按照50%予以支付。

（三）对于超定额15%以上（不包含15%）的定点医疗机构，不予支付药品集中采购结余留用资金。

第十四条 结余留用资金结算及医疗机构考核相关数据涉及单位应主动配合数据采集，及时、准确提供有关数据，定点医疗机构应书面承诺提供数据的真实准确。

第十五条 结余留用考核工作纳入医保协议管理，与年度考核相结合。考核结果以适当的方式予以公示，公示期不少于五个工作日。

第十六条 医疗机构对公示结果有异议的，应在公示期满前向师市医疗保障局书面反馈，并提交有效证明材料。医保经办机构应及时做出处理，并将处理结果告知医疗机构。

第四章 结余留用金额核定

第十七条 结余留用金额核算根据《结余留用资金计算公式》规定分批次、分品种进行，未完成约定采购量的集采药品不予计算，计算公式可根据不同批次中选药品不同采购周期具体情况结合实际实时调整。

第十八条 为鼓励使用中选产品，定点医疗机构使用中选产品超过约定采购量部分，在核定结余测算基数时不计入集采通用名药品医保支出金额。

医保结余留用金额和通用名药品医保实际支出金额之和不应超过集采药品医保资金预算；若通用名药品医保实际支出金额超过集采药品医保资金预算，医保基金按规定进行结算。

第十九条 医保经办机构应按金额抽取不低于5%的数据对定点医疗机构承诺提供的数据真实性进行抽查，提供虚假数据的依照《医疗保障基金使用监督管理条例》予以处理。

第二十条 医疗保障部门按规定在结算前对定点医疗机构进行年度考核，完成约定采购量且考核合格的定点医疗机构，可按不高于结余测算基数50%的比例留用集采药品医保资金。

第五章 结余留用资金结算与管理

第二十一条 医保经办机构根据考核结果，由定点医疗机构将药品集采数据导入结余留用系统确定定点医疗机构集采药品结余留用金额，报医疗保障局审核同意后，20个工作日内予以拨付结余留用资金。

第二十二条 集采药品结余留用资金支出列入基本医疗保险待遇支出科目，并单独设立集采药品结余留用支出二级子科目。

第二十三条 结余留用资金拨付前，医疗机构经营状态发生变化的，按以下方式处理：

（一）合并或分立的，应在合并或分立后及时划转约定采购量，并保持约定采购量总量不变。划转结果应于结余留用资金核算程序启动前报医疗保障局备案；

（二）因被吊销营业执照、停业、清算、注销等情况停止经营的，不参与结余留用资金核算；

（三）定点医疗机构不按期提供考核数据或失去定点医疗机构资格的，不参与结余留用资金核算；

（四）其他情况致无法确认执行约定采购量的，不参与结余留用资金核算。

第二十四条 定点医疗机构应完善内部考核办法，根据考核结果合理分配结余留用资金，留用资金作为医疗机构收入，主要用于集采药品试行零差率销售定点医疗机构相关医务人员绩效，激励其合理用药，优先使用中选药品。定点医疗机构要按照要求做好财务核算，接受相关部门审计核查，提升精细化管理水平。

第二十五条 定点医疗机构留用资金管理使用要严格按照规定执行，自觉接受医保局、财政局、审计局等相关部门的审计核查。留用资金使用结果向医保局备案。

第六章  附则

第二十六条 本办法由医疗保障局负责解释，自下发之日起实施。

结余留用政策解读