第一师阿拉尔市医疗保障局

   为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保险基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保障医疗保险基金安全。根据《兵团打击骗取医疗保障基金行为》，结合师市实际，制定下发《关于转发并实施<兵团打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>》（以下简称《办法》）。

一、《办法》出台的背景意义

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，坚持完善法治、依法监管，坚持惩戒失信、激励诚信，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，维护社会正义，促进医疗保障制度健康持续发展。

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，具有“专款专用”的性质。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。医保基金监管部门要压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保的高压态势，夯实医保基金管理基础。让制度长出牙齿，守护医保基金安全，增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

二、《办法》的保障措施

《办法》明确了5项保障措施：

一是明确举报人为公民、法人或其他社会组织，非医保行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员。

二是明确医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及职工、居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

三是明确定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

四是明确具体处理时限，对符合受理范围的举报案件，在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见；对属于受理范围的举报案件，自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的经单位负责人批准后，可延长至3个月办结；特别重大案件的，经单位集体研究后，可适当延长，但原则上不超过6个月。

五是明确不予受理举报情形，对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

三、《办法》的配套措施

《办法》提出了3项配套措施：

一是完善支付政策，确定奖励标准。对符合举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失的；举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握的；举报人选择愿意得到举报奖励的按照查实欺诈骗保金额的一定比例，对举报人予以奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。每起案件最高奖励额度不超过10万元。

二是保障资金来源和使用，医疗保障部门设立举报专项资金纳入同级财长政预算。对同一事实两个或两个以上举报人进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

三是规范工作流程。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。制定实施细则，对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作出具体规定。

         连接：师市医保发〔2020〕8号.关于转发并实施《兵团打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知