第一师阿拉尔市幸福路街道办

    为减轻师市高血压、糖尿病(以下简称“两病”)居民参保患者门诊医疗费用负担。根据《关于转发<关于兵团落实居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案〉的通知》(师市医保发[2020] 1号)精神，将开展实施居民高血压糖尿病门诊用药保障机制，现就有关事项通知如下。

  一、保障对象

  符合下列全部条件的参保患者，享受“两病”门诊保障待遇:

  (一)一师居民基本医疗保险的参保人员;

  (二)“一个自然年度内”有三次公立医院门诊诊断经历或是在一级(公立)以上医院有一次住院诊断病历，患有“两病”确需采取常年药物治疗的;

  (三)未达到一师居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准。

  达到居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准的患者，按相关政策享受慢性病门诊保障待遇，不重复享受“两病”规定的门诊待遇。

  二、 “两病”认定标准

  “两病”的认定标准:高血压病根据《国家基层高血压防治管理指南(2017)》等技术规范进行确诊，糖尿病根据《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》等技术规范进行确诊。认定医师应严格按“两病”标准进行认定，不得降低认定标准。

  三、“两病”用药范围

  “两病”用药范围:按最新版国家基本医疗保险药品目录及《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》内保留的按规定调增的乙类药品执行(详见附件2).优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

  四、“两病”待遇保障

  已纳入“两病”门诊用药管理的患者，在二级及以下定点医疗机构门诊购药，对政策范围内的降血压、降血糖药品费用，按以下政策支付:

  (一)不设起付线。

  (二)统筹基金支付比例设定为60% (乙类药品个人先行自付比例为10%)。

  (三)高血压患者门诊用药年度内统筹基金最高支付限额为300元，糖尿病患者门诊用药年度内统筹基金最高支付限额为400元。同时患有高血压和糖尿病的，年度内统筹基金最高支付限额累计计算、分开使用。

  “两病”患者门诊用药年度内统筹基金最高支付限额与住院不合并计算，个人自付部分的药品费用不计入大病保险及医疗救助报销范围。

实行“两病”门诊用药长处方制度，“两病”患者降血压、降血糖治疗每次门诊处方用药量不超过1个月，保障患者用药需求，避免重复开药。

  四、申请认定

  凡一师居民医保参保人员，患有“两病”确需采取药物治疗的，本人持社会保障卡到参保地的定点医疗机构(不含民营医疗机构)，由师属公立医院医师根据“两病”认定标准进行认定，符合标准的填写《一师居民医保“两病”认定表》(一式二份)，医院医保办于每月底前将“两病”患者《认定表》及相关资料交辖区社保所进行审核，社保所将审核结果予以公示，公示期为5个工作日，公示期满无异议的由社保所将符合标准的录入医保信息系统，社保局医保科进行复审确认。

  有既往史的患者(“一个自然年度内")可提供诊断证明、门诊病历、住院病历、检查检验报告单等相关资料进行认定。

  认定医师是指在编且已具有主治医师及以上职称的医师。“两病”患者可随时申请认定，认定通过后，于次月起享受待遇。

  五、费用结算

  统筹区内居住人员，在师内二级及以下定点医疗机构发生的药品费用实行即时结算，属于个人负担部分，由患者与定点医疗机构结算，应由统筹基金支付的部分，由社保经办机构按月与定点医疗机构结算，医疗机构结算时需提供医疗机构对账单。

  已办理异地居住备案的参保人员，在居住地已开通异地联网结算的二级及以下定点医疗机构发生的药品费用实行即时结算。

  非本人原因造成未能联网结算的医疗费用由个人全额垫付，回参保地社保经办机构审核报销，报销时提供以下材料:门诊发票、费用清单、社保卡复印件。

 “两病”患者在二级及以下定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由居民医保统筹基金支付。

  六、其他

  “两病”门诊用药实行定点医疗机构就诊管理，原则上在二级及以下定点医疗机构就医，定点医疗机构根据病种及《支付标准》合理用药。

  社保经办机构要宪善医保定点《服务协议》，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。

  以上通知内容，自2020年1月1日起开始施行。