第一师阿拉尔市司法局

行政复议申请书

（法人或者其他组织）

申请人：（法人或者其他组织名称），住所地（联系地址），邮政编码：×××××，联系电话：××××××。

法定代表人或者主要负责人：（姓名），（职务）。

委托代理人：（姓名），×××律师事务所律师。

委托代理人：（姓名），（性别），身份证（或者其他有效证件）号码：××××××，住址：（联系地址），邮政编码：××××××，联系电话：××××××。

被申请人：（名称）。

行政复议请求:申请人不服被申请人作出的×××××××××××（具体行政行为和文号），请求撤销该具体行政行为。

主要事实和理由：申请人于××年×月×日通过×××××××（方式）得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

（以下为履行法定职责的模版，申请人可根据需要自行选择）

行政复议请求:申请人曾要求被申请人履行×××××××××××（法定职责），请求责令被申请人履行该项法定职责。

主要事实和理由：申请人曾于××年×月×日通过×××××××（方式）要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

此致

第一师阿拉尔市人民政府

附件：1.行政复议申请书副本×份；

2.申请人身份证明材料复印件；

3.被申请人行政行为文书

4.其他有关材料×份；

5.授权委托书（有委托代理人的）。

                           申请人（签字或者盖章）：

                           ××年××月××日