2026年4月17日，师市应急管理局接到群众举报，称“阿拉尔天丰纺织有限责任公司2024年4月11日发生一起事故，造成1人死亡”。经核查，2024年4月5日下午17时30分许，第一师阿拉尔市青松路街道阿拉尔天丰纺织有限责任公司从业人员在梳棉除尘室对纤维分离压紧器进行检维修作业时，发生一起机械伤害事故，造成1人受伤。2024年4月11日05时16分许，伤者经抢救无效死亡，直接经济损失127.047915万元。

调查过程中，师市党委、师市高度重视，时任师市党委副书记、师长的肖勇同志作出批示，要求依法依规、从严从快、以儆效尤。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经师市人民政府批准，成立了由应急管理局牵头，工信局、公安局、人社局、总工会派员参加的“阿拉尔天丰纺织有限责任公司‘4·5’一般机械伤害瞒报事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。同时，邀请纪委监委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等方式，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，划分了事故责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

经调查认定，阿拉尔天丰纺织有限责任公司“4·5”一般机械伤害事故是一起因作业人员安全意识淡薄，在未断电情况下贸然进入卧式打包机落棉箱，导致设备动作造成人员被挤压的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

阿拉尔天丰纺织有限责任公司（以下简称“天丰纺织公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：张*，统一社会信用代码：916590027817546728，注册资本：1000万元人民币，成立日期：2005年10月24日，注册地址：新疆阿拉尔市南泥湾大道西1896号，经营范围：一般项目：棉纱、棉线、织布印染、加工销售；棉花及棉副产品、五金化工产品、纺织机械设备及配件购销；货物进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

天丰纺织公司工艺流程为：清花包排包→抓棉→混棉→精开→梳棉→并条→粗纱→细纱→半自动络筒→成品；梳棉除尘工艺流程为：梳棉→落杂→除尘→打包→二次回收利用；卧式打包机主要工作原理为：梳棉机落棉经滤尘设备处理后由输送管道经纤维分离压紧器喂入落棉箱，当棉层达到落棉箱光电位置时，光电启动使打包机油缸推动推板压棉，棉包成型后，进行人工捆绑处理；纤维分离压紧器主要由减速机和轴状压紧器连接组成。

事故发生时，天丰纺织公司拥有从业人员200余人，但未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；法定代表人张*负责全盘工作，厂长刘**负责工艺和生产运转工作。

（三）事故发生经过

2024年3月30日，天丰纺织公司印发《放假通知》，将清明节、肉孜节两个节日假期与周末及调休合并，安排员工于2024年4月4日至4月11日连续休息，累计放假时长8天。放假期间，由设备人员开展检维修作业，前纺车间停车时间为4月4日早上6点，要求清梳联停车后，设备完全静止后再彻底做机台清洁；清梳联由潘**带队，拆换多仓斜帘，多仓斜帘维修期间，组织清花车间各设备主电机加油，多仓斜帘修复后，进行装车、试车。

2024年4月4日，天丰纺织公司员工潘**等人将多仓斜帘拆除送修。

4月5日下午17时50分许，潘**、何**、阿迪*·****三人在梳棉除尘车间对卧式打包机顶部的纤维分离压紧器进行检修作业；维修期间，三人并未明确分工，维修作业中，纤维分离压紧器的轴状压紧器一直往下掉，导致与减速机对接安装不成功，潘**便独自从卧式打包机顶部的检维修平台来到地面，进入落棉箱内部，试图利用钢管将轴状压紧器向上顶，使轴状压紧器能与减速机安装对接；在顶管过程中，潘**触发光电开关，卧式打包机液压系统启动，推板动作进行挤压作业，导致潘**被挤压受伤，后被送至浙大邵逸夫阿拉尔医院救治。

（四）事故现场情况

2026年5月26日，师市应急管理局对现场进行勘验。现场位于阿拉尔天丰纺织有限责任公司前纺车间除尘室，阿拉尔天丰纺织有限责任公司北侧为南泥湾大道，南侧为安居里小区，东侧为沙河路，西侧为臻泰纺织有限公司。厂区为南北朝向，由大门进入，依次为门卫值班室、停车场、长白班指纹考勤机、室外原料厂、前纺车间。

图1  阿拉尔天丰纺织有限责任公司平面图

图2  卧式打包机整体图

图3  卧式打包机正面图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1名现场作业人员受伤并送浙大邵逸夫阿拉尔医院救治。死者善后处理支出以及伤者医疗救治等直接经济损失127.047915万元。

死亡人员信息：潘**，男，54岁，身份证号：6201211971********；户籍地址：新疆阿拉尔市花桥镇11团11连**栋**号；家庭住址：吉祥里小区*号楼*单元***室。

（六）其他情况

事发当天，天气状况良好，对事故无影响。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

听到呼救声后，工友杨**赶紧顺着声音跑到梳棉除尘室，遇到同样听见呼救声赶往梳棉除尘室的陈**（系潘**妻子），到梳棉除尘室后，杨**听见卧式打包机内传来潘**呼救声，立即电话向后勤主管魏**汇报情况，紧接着拨打了120急救电话；魏**接到电话后，便向同在细纱车间办公室的厂长刘**汇报情况，并向主要负责人张*打电话汇报情况。

（二）事故现场应急处置情况

听到潘**呼救声后，何**、阿迪*·****立即从检修平台下来查看情况，发现潘**在落棉箱内被挤压，阿迪*·****赶紧跑到除尘室外找人帮忙。何**立即到打包机电源开关位置查看，发现电源未关闭且电源箱的调动开关处在自动状态，何**遂将电源箱调动成手动状态并退出挤压板，试图将潘**从落棉箱内抱出来，杨**、陈**来到梳棉除尘室看见后，上前帮忙一同将潘**从落棉箱里抱出，将其平躺放置在地面，潘**不时因身体疼痛发出呻吟声。期间，潘**说想要喝水，刘**回复称“你现在里面可能受伤了，不要再乱动”。

（三）医疗救助和善后情况

2024年4月5日18时29分许，浙大邵逸夫阿拉尔医院120急救医生到达现场，随后将其运送到浙大邵逸夫阿拉尔医院进行救治；经入院诊断，伤者潘**患失血性休克、骨盆多发骨折、右侧髂外静脉损伤、左侧髂动脉闭塞、尿道损伤。

2024年4月11日5时16分许，潘**因骨盆多发骨折经抢救无效死亡。

2024年4月11日，天丰纺织公司与死者家属达成赔偿协议，双方签订《潘**死亡安葬费赔偿协议》，约定由天丰纺织公司向潘**家属赔偿10万元，由家属配合天丰纺织公司完成工伤申报和其他所需业务手续；此后潘**家属将其遗体带回河南老家安葬，未出现负面舆情和其他不良影响。

（四）事故应急评估情况

事故发生后，何**立即到打包机电源开关位置，将电源箱调成手动状态并退出挤压板，同杨**、陈**一同将潘**从落棉箱内救出；杨**听见呼救声后第一时间向魏**报告，并拨打120急救电话，刘**接到事故信息后，立即赶赴现场指挥救治，整个应急处置及时、有序。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

通过查阅文件，对事故相关人员进行询问，认定事故直接原因是：潘**安全意识淡薄，违反安全操作规程^[]，在未切断卧式打包机总电源、未确认设备处于停机状态的情况下，违章进入落棉箱内作业。此时，落棉箱光电开关仍处于自动识别运行状态，系统误将进入仓内的潘**识别为物料满仓信号，触发液压推杆自动启动执行挤压动作，致使潘**被挤压，导致事故发生。

（二）其他可能因素排除

通过查阅文件、调查询问分析，排除人为故意破坏、突发灾害、个人疾病因素等影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）阿拉尔天丰纺织有限责任公司

1.安全生产组织保障缺失。事故发生时，天丰纺织从业人员超过200人，但未设置安全生产管理机构也未配备专职安全生产管理人员^[]，日常安全巡查、教育培训及隐患排查等基础工作无专职人员管理，全员安全生产责任制^[]落实不到位。

2.安全教育培训档案缺失。未严格落实从业人员年度再教育培训制度，安全培训台账管理混乱，经查未发现潘**2024年度再教育^[]培训记录及考核资料^[]，未能如实记录并保证从业人员具备必要的安全生产知识和技能^[]。

3.现场安全监护缺位。对作业现场动态风险管控不力，未配备现场监护人员，未及时发现并纠正违章行为^[]。

4.事故报告责任落实不到位。事故发生后，未严格履行法定报告义务，未在规定的1小时内向行业监管部门及属地政府如实报告事故信息，天丰纺织公司负责人对安全生产法律法规理解存在偏差，片面地将向人社部门申请工伤认定等同于履行了事故报告职责，导致事故信息未上报^[]。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）免予追究责任人员

潘**，男，群众，天丰纺织公司员工，对检维修作业风险不清楚，在未切断卧式打包机总电源、未确认设备处于停机状态的情况下，违章进入卧式打包机落棉箱内作业，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，免予追究其责任。

（二）相关责任单位的处理建议

天丰纺织公司，未严格落实企业安全生产主体责任，全员安全生产责任制流于形式、从业人员超200人未设置安全生产管理机构也未配备专职安全生产管理人员、未如实记录从业人员年度再培训情况、未能及时发现和纠正员工违章作业行为、未及时上报事故情况；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款，第二十四条第二款，第二十八条第一款、第四款，第四十四条第一款，第二十一条第七项的规定，建议由师市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项^[]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项^[]的规定对天丰纺织公司依法依规实施处罚。

（三）相关责任人员的处理建议

张*，男，群众，天丰纺织公司法定代表人，负责天丰纺织公司所有事务，未认真履行安全生产管理职责，对员工的安全生产教育培训未依法依规如实从严，发生事故时未及时上报，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项、第七项规定^[]；建议由师市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]、第一百一十条第二款^[]的规定对张*依法依规实施处罚。

刘**，男，群众，时任天丰纺织公司厂长，负责工艺和生产运转，对员工的安全生产教育培训未依法依规如实从严，对公司的安全生产工作督促、检查不力，对事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项^[]的规定；建议由师市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]的规定对刘**依法依规实施处罚。

六、事故整改和防范措施

阿拉尔天丰纺织有限责任公司“4·5”一般机械伤害事故暴露出事故相关责任单位未严格落实企业安全生产主体责任，安全培训、现场安全管理不到位，从业人员安全意识淡薄，违规冒险作业等问题。针对事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，杜绝类似事故再次发生，提出以下防范措施：

（一）健全组织体系。刚性落实机构人员配备要求，严格落实从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员要求，严禁以兼职代替专职、以临时抽调代替定岗定责，构建从主要负责人到一线员工、“横向到边、纵向到底”的全员安全生产责任制。

（二）规范教育培训。科学制定系统的培训计划，分层次、分类别开展岗前培训、在岗培训和专项技能培训，确保培训内容涵盖操作规程、危险因素辨识、应急处置措施等关键环节；强化安全生产档案管理，实行“一人一档”，如实记录培训时间、内容、参加人员及考核结果，对考核不合格者严禁上岗作业，切实保证从业人员具备必要的安全生产知识与技能。

（三）深化隐患排查。实施设备设施全生命周期精准管控，聚焦设备设施电气联锁装置、防护罩、急停按钮等安全设施开展1次隐患排查，对照技术规范，确保检修孔开启时自动切断主电路，对排查出的隐患实行清单化管理、销号式整改；加快老旧设备更新改造和技术升级，推广应用先进适用的安全技术装备，提升设备本质安全水平。

（四）严抓现场监护。配强作业现场安全监护力量，对动火、有限空间、高处作业、检维修作业等危险作业严格执行作业审批制度，落实专人全程监护；加强现场巡查频次，及时发现并纠正违章指挥、违规作业和违反劳动纪律行为。

（五）严守报告纪律。天丰纺织公司要完善事故应急救援预案和信息报告制度，明确报告流程、责任人和联系方式，并开展1次应急演练模拟现场应急处置和信息报告流程；企业负责人接到事故报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上应急管理部门和其他有关负有安全生产监督管理职责的部门报告，坚决杜绝迟报、漏报、谎报和瞒报行为。